Medicare n'est pas un service complet, et ce n'est certainement pas gratuit. Non seulement vous devez payer des franchises, des quotes-parts, une coassurance et des primes, mais vous risquez de devoir payer plus de services que prévu. Vous pourriez être surpris par les services essentiels que Medicare ne couvre pas.
Examens dentaires de routine ou prothèses dentaires
aywan88 / Getty ImagesLes personnes dont la dentition est médiocre ou qui sont édentées (dents manquantes) sont à risque de malnutrition. Selon les Centers for Disease Control and Prevention, 17% des personnes âgées de plus de 65 ans n'ont pas de dents naturelles, ce qui peut être dû à plusieurs causes, allant de la maladie des gencives au traumatisme.
Cela met en danger un segment important de la population de Medicare. Malgré cela, Medicare ne couvre pas les soins dentaires de routine tels que les nettoyages, les obturations, les canaux radiculaires, les extractions dentaires ou les prothèses dentaires (fausses dents). D'autres traitements dentaires comme les ponts, les couronnes et les plaques sont également exclus. Cela laisse aux aînés une lourde charge pour maintenir une qualité de vie raisonnable.
The Healthcare Bluebook, une entreprise qui fournit des estimations des coûts des services de santé à l'échelle nationale, estime le juste prix d'un ensemble complet de prothèses (dents supérieures et inférieures) à environ 1 300 USD. Prothèses immédiates ou partielles, selon le type de matériau utilisé, peut varier de 950 $ à 1450 $. C'est beaucoup d'argent pour une personne à revenu fixe. Certaines personnes peuvent se tourner vers une assurance dentaire, mais cela peut être coûteux en soi. Medicaid est une option pour les personnes à double éligibilité.
Ce que Medicare couvre pour les soins dentaires est extrêmement limité. Les personnes qui sont sur le point de subir une intervention chirurgicale, en particulier un remplacement valvulaire cardiaque ou une transplantation rénale, peuvent subir un examen oral pour s'assurer qu'elles sont sans danger pour la chirurgie. Les services dentaires peuvent être approuvés s'ils aident à traiter des conditions spécifiques liées à la mâchoire. Par exemple, Medicare couvrira ces services s'ils sont nécessaires pour reconstruire la mâchoire après l'ablation d'une tumeur faciale ou pour réparer une fracture de la mâchoire.
Examens de la vue ou verres correcteurs
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Une personne sur trois a une déficience visuelle au moment de l'âge de 65 ans. Ce nombre augmente chaque année de la vie. Sur les 43,9 millions de bénéficiaires de Medicare en 2015, environ 40,5 millions ont déclaré avoir utilisé des lunettes.
Une mauvaise vision a un impact sur la santé de plusieurs manières. Cela peut diminuer la capacité d'une personne à effectuer des activités de base de la vie quotidienne comme se laver, s'habiller ou même prendre ses médicaments. Après tout, il peut devenir difficile de lire les étiquettes et les bouteilles de médicaments. Des activités plus compliquées comme la cuisine ou la conduite pourraient devenir dangereuses. La déficience visuelle peut également affecter les personnes au niveau psychosocial. Elle a été associée à des taux plus élevés de dépression.
Les personnes ayant une déficience visuelle sont également plus à risque de chutes. Les Centers for Disease Control and Prevention rapportent qu'une personne âgée sur quatre tombe chaque année, ce qui entraîne trois millions de visites à l'urgence, 800 000 hospitalisations et 28 000 décès.
Malgré toutes les preuves qui appuient le besoin de soins de la vue chez les personnes âgées, Medicare ne couvre pas les examens de la vue de routine ou les verres correcteurs. Les lunettes et les lentilles de contact doivent être payés de poche. C'est le cas au moins si vous avez l'assurance-maladie d'origine (partie A et partie B). Il peut être possible de trouver un plan Medicare Advantage qui offre une couverture, et les personnes à double éligibilité peuvent se tourner vers Medicaid pour payer la facture.
Cela ne signifie pas que Original Medicare ne couvre aucun dépistage de la vue. C'est le cas, mais uniquement pour les personnes à risque. Plus précisément, il couvre les services suivants pour les personnes atteintes de ces conditions:
- Dégénérescence maculaire liée à l'âge: si vous souffrez de DMLA, Medicare paiera pour le traitement, y compris les interventions chirurgicales et certains médicaments injectables.
- Cataractes: Medicare couvre la chirurgie de la cataracte avec implantation d'une lentille intraoculaire. C'est la rare fois que Medicare couvrira également une paire de verres correcteurs, bien que par le biais d'un fournisseur approuvé par Medicare.
- Diabète: Si vous êtes diabétique, Medicare couvre un examen ophtalmologique annuel pour dépister la rétinopathie diabétique.
- Glaucome: si vous avez des antécédents familiaux de glaucome, si vous êtes diabétique, si vous êtes un Afro-américain de plus de 50 ans ou si vous êtes un hispanique américain de 65 ans et plus, vous êtes considéré comme à risque de glaucome. Medicare paiera le dépistage tous les 12 mois.
Tests auditifs ou prothèses auditives
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Selon les National Institutes of Health, un tiers des personnes âgées de 65 à 74 ans et la moitié des personnes de plus de 75 ans souffrent d'une perte auditive, ce qui pourrait mettre certaines personnes en danger en fonction de la gravité de la déficience. Il peut être difficile d'interagir avec les autres ou de réagir aux signaux d'avertissement dans leur environnement comme les klaxons de voiture et les alarmes d'incendie. Il existe également des études qui corrèlent la perte auditive avec un risque accru de démence.
Les personnes qui perdent leur audition peuvent mener une vie parfaitement saine. Ce dont ils ont besoin, c'est d'un diagnostic et d'un plan pour gérer leur maladie afin de maximiser leur qualité de vie.
Malgré la forte proportion de bénéficiaires de Medicare souffrant de perte auditive, Medicare ne couvre pas les examens auditifs de routine. Il ne paiera pour un test que s'ils se plaignent spécifiquement de symptômes et que le test est considéré comme nécessaire pour diagnostiquer une condition sous-jacente. C'est malheureux, car de nombreuses personnes âgées perdent progressivement leur audition et ne rapporteront pas de symptômes avant d'en être loin. D'ici là, ils peuvent déjà avoir des problèmes psychosociaux liés à la maladie.
Malheureusement, même si un test de diagnostic confirme qu'une personne a une perte auditive, Medicare ne paiera pas pour un examen pour adapter les appareils auditifs et il ne paiera sûrement pas pour les appareils auditifs eux-mêmes. Les prothèses auditives coûtent en moyenne de 1 000 $ à 4 000 $ selon le type et la marque. Le coût peut être prohibitif pour de nombreuses personnes âgées.
Bien que Medicaid puisse payer pour les appareils auditifs, ce n'est pas le cas dans tous les États. Vous devrez vérifier auprès de votre programme Medicaid d'État pour en savoir plus. Sinon, si vous avez besoin d'aides auditives, un plan Medicare Advantage qui les couvre peut valoir la dépense supplémentaire.
Bien que Medicare ne paie pas pour les appareils auditifs, il couvre les implants cochléaires si vous répondez à certains critères. Le piège? L'un de ces critères est que les appareils auditifs n'étaient pas efficaces! Pour plus de précision, la procédure ne figure pas sur la liste des patients hospitalisés uniquement et sera couverte par votre prestation de la partie B (et non celle de la partie A).
Soins de longue durée à domicile
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Tout le monde n'est pas capable de prendre soin de lui-même en vieillissant. Ils peuvent devenir fragiles et faibles ou souffrir de problèmes de santé chroniques. Alors que certaines personnes peuvent se tourner vers leur famille et leurs amis pour les aider, de nombreuses personnes n'ont pas cette option. Encore moins de personnes ont suffisamment de ressources pour payer de leur poche une maison de soins infirmiers, surtout si l'on considère que le coût moyen d'une maison de soins infirmiers en 2019 était de 7513 $ par mois pour une chambre partagée et de 8516 $ pour une chambre privée.
La maladie d'Alzheimer touche 5,7 millions de personnes chaque année et ce nombre devrait passer à 14 millions d'ici 2050. À l'heure actuelle, il s'agit de la sixième cause de décès aux États-Unis. La condition laisse beaucoup de bénéficiaires de Medicare dans le besoin de soins de longue durée.
Malheureusement, Medicare ne joue pas pour les séjours de longue durée dans une maison de retraite. Bien qu'il paie pour un placement à court terme dans un établissement de soins infirmiers qualifié après une hospitalisation, il ne paie que pour un nombre limité de jours.
Il n'est pas surprenant que de nombreuses personnes doivent se tourner vers Medicaid pour des soins en maison de retraite. L'éligibilité à Medicaid est généralement basée uniquement sur le revenu, mais en ce qui concerne les soins à domicile, vos actifs sont également pris en considération. De nombreuses personnes âgées dépensent leurs actifs pour se qualifier pour la prestation de soins de longue durée de Medicaid. Cela pourrait avoir une incidence sur le nombre d'actifs que leur conjoint peut conserver. Pour cette raison et d'autres, il peut être dans votre intérêt de consulter un avocat spécialisé en soins aux personnes âgées pour obtenir des conseils afin de protéger ces actifs.
Gardiennage
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Tous ceux qui ont besoin d'aide pour prendre soin d'eux-mêmes ne vont pas dans une maison de retraite. De nombreuses personnes vivent à la maison ou dans des logements avec assistance. Peu importe où ils vivent, ils peuvent avoir besoin d'aide pour accomplir les activités de la vie quotidienne. Cela peut inclure n'importe quoi, du bain à l'alimentation en passant par l'habillage et la toilette.
Medicare distingue deux types de soins: les soins qualifiés et les soins de garde. Les soins qualifiés sont dispensés par un professionnel de la santé agréé. Par exemple, la physiothérapie, l'ergothérapie et l'orthophonie sont considérées comme des services spécialisés. Les soins infirmiers qualifiés font également partie de cette catégorie. Ces services seront couverts par Medicare, quel que soit le lieu, mais uniquement s'ils sont considérés comme médicalement nécessaires et sont prescrits par un médecin.
La garde, en revanche, peut être effectuée par n'importe qui. Les soins ne sont pas de nature médicale et ne nécessitent pas de licence. Une aide-infirmière, par exemple, peut aider aux activités de la vie quotidienne énumérées ci-dessus. À fond, Medicare ne paiera pas pour ces services.
Cela n'a pas beaucoup de sens. Si Medicare payait pour les soins de garde et les besoins de base de ses bénéficiaires, cela pourrait réduire le nombre de complications liées aux maladies chroniques et diminuer le besoin de soins en maison de retraite.
Cannes blanches pour les malvoyants
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Medicare ne paie pas pour les services qu'il ne considère pas comme médicalement nécessaires. C'est pourquoi il est si surprenant que le programme ne couvre pas les cannes blanches pour les personnes aveugles ou malvoyantes. C'est d'autant plus ironique que les États-Unis célèbrent chaque année la Journée de la sécurité de la canne blanche le 15 octobre.
Contrairement aux autres cannes utilisées pour maintenir votre équilibre ou soutenir votre poids en marchant, ces cannes sont destinées à aider les personnes malvoyantes à naviguer dans leur environnement. C'est un outil qui permet non seulement une mobilité autonome, mais qui favorise la sécurité. C'est un signal aux membres de la communauté qu'une personne qui en utilise un a des difficultés visuelles. En fait, il existe des lois dans les 50 États qui obligent les conducteurs à céder le passage aux personnes avec des cannes blanches.
Il est heureux qu'il existe d'autres endroits vers lesquels les gens peuvent se tourner pour acheter des cannes blanches. La Fédération nationale des aveugles offre gratuitement des cannes blanches à toute personne qui en a besoin et a distribué plus de 64 000 cannes depuis 2008.
Non seulement Medicare ne couvre pas les cannes blanches, mais il ne paiera pas pour les animaux d'assistance qui pourraient aider les personnes ayant une déficience visuelle à mener une vie plus indépendante. Plus précisément, il n'inclut pas le coût d'obtention, d'alimentation ou de soins vétérinaires pour le animal. Si vous ou quelqu'un que vous connaissez êtes intéressé par un animal d'assistance et que vous êtes admissible, vous pouvez envisager de vous tourner vers les programmes d'assistance aux animaux d'assistance aux personnes handicapées de la sécurité sociale.
La plupart des voyages à l'étranger
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Beaucoup de gens parlent de voyager à travers le monde lorsqu'ils prennent leur retraite. Alors que les finances peuvent empêcher certaines personnes de poursuivre ce rêve, l'accès aux soins de santé peut être un autre point de friction.
Medicare d'origine ne couvre pas les soins de santé dans un autre pays à moins que des critères très spécifiques ne soient remplis. Il paie les services d'urgence lorsque vous voyagez vers / depuis l'Alaska via le Canada, lorsque vous êtes sur un bateau de croisière dans les six heures d'un port des États-Unis, ou lorsque l'hôpital le plus proche est de l'autre côté de la frontière avec les États-Unis.
Il existe une exception qui étend la couverture Medicare au-delà des soins d'urgence. Une personne qui vit près de la frontière avec les États-Unis peut choisir d'utiliser un établissement hospitalier dans un autre pays si celui-ci est plus proche de son domicile que celui des États-Unis.
Les plans Medicare Advantage peuvent ou non fournir une bonne alternative. Ces plans fonctionnent au sein de réseaux locaux. Cela signifie qu'ils passent un contrat avec un groupe restreint de prestataires et d'installations médicaux locaux. Chaque fois que vous recevez des soins en dehors de ce réseau, votre forfait vous facturera plus ou ne paiera pas du tout. Cela peut rendre coûteux de voyager même aux États-Unis, jamais dans un pays étranger. Cela dit, certains plans Medicare Advantage peuvent offrir un avantage pour la couverture de voyage d'urgence.
Alternativement, vous pouvez vous tourner vers l'assurance complémentaire Medicare (également connue sous le nom de plan Medigap). Certains régimes offrent une prestation de voyage à l'étranger qui paie 80% des frais d'urgence pendant les 60 premiers jours de votre séjour à l'étranger. Gardez à l'esprit qu'il y a un plafond sur la quantité de soins à l'étranger qu'un plan Medigap couvrira au cours de votre vie. En 2018, le plafond a été fixé à 50000 dollars.
Un mot de Verywell
Medicare ne couvre pas tout. En fait, cela laisse de nombreux éléments essentiels de la vie sur la table. De nombreux services préventifs, y compris les examens dentaires, oculaires et auditifs de routine, ne font pas partie des prestations standard. Même les personnes qui sont physiquement ou mentalement incapables de prendre soin d'elles-mêmes ne peuvent pas compter sur l'assurance-maladie pour subvenir à leurs besoins en matière de garde ou de soins à domicile. Faites un plan afin que vous puissiez obtenir les services dont vous avez besoin quand vous en avez besoin.
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