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Si vous débutez dans l’assurance maladie, il peut être déroutant de comprendre combien vous êtes tenu de payer pour couvrir vos frais de soins de santé, quand vous devez les payer et quelle part de l’onglet votre plan de santé prendra en charge.
Les franchises et les quotes-parts de l'assurance maladie sont deux types de partage des coûts, qui se réfère à la façon dont les compagnies d'assurance maladie partagent le coût de vos soins de santé avec vous. Alors, quelle est la différence entre la franchise et la quote-part? Ils diffèrent par le moment où vous devez payer, le montant que vous devez payer et ce qui reste à payer pour votre régime de soins de santé.
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Franchises
Une franchise est un montant fixe que vous payez chaque année (ou chaque période de prestations, si vous êtes inscrit au programme Original Medicare et que vous avez besoin de soins hospitaliers) avant que votre assurance maladie n'entre pleinement en vigueur. Une fois que vous avez payé votre franchise, votre régime de soins de santé commence à prendre sa part de vos factures de soins de santé. Voici comment cela fonctionne.
Supposons que votre plan comporte une franchise de 2 000 $ et compte tous les services non préventifs dans la franchise jusqu'à ce qu'il soit atteint. Vous attrapez la grippe en janvier et consultez votre médecin. Après la réduction négociée de votre plan de santé, la facture du médecin est de 200 $. Vous êtes responsable de l'intégralité de la facture puisque vous n'avez pas encore payé votre franchise cette année. Après avoir payé la facture du médecin de 200 $, il vous reste 1 800 $ pour votre franchise annuelle.
En mars, vous tombez et vous vous cassez le bras. La facture après la réduction négociée de votre plan de santé est de 3 000 $. Vous payez 1 800 $ de cette facture avant d'avoir atteint votre franchise annuelle de 2 000 $. Maintenant, votre assurance maladie entre en jeu et vous aide à payer le reste de la facture.
En avril, vous supprimez votre casting. La facture est de 500 $. Puisque vous avez déjà atteint votre franchise pour l'année, vous n'avez plus à payer pour votre franchise. Votre assurance maladie paie sa part entière de cette facture.
Cependant, cela ne signifie pas que votre assurance maladie paiera la totalité de la facture et que vous n'aurez rien à payer. Même si vous avez fini de payer votre franchise pour l'année, vous pouvez toujours devoir une coassurance jusqu'à ce que vous ayez atteint le montant maximal de votre plan pour l'année (dans la plupart des cas, la coassurance s'applique aux services qui compteraient dans la franchise si vous ne l'aviez pas déjà rencontré pour l'année).
En vertu de la Loi sur les soins abordables, tous les régimes sans grand-mère ou sans droits acquis doivent plafonner les coûts directs du réseau pour les prestations de santé essentielles à un maximum de 8550 $ pour un individu et de 17100 $ pour une famille en 2021. La plupart des plans de santé plafonnent les dépenses personnelles des inscrits à des niveaux inférieurs à ces limites, mais ils ne peuvent pas les dépasser. [Notez que Original Medicare n'a pas de plafond sur les frais remboursables, c'est pourquoi la plupart des inscrits bénéficient d'une forme de couverture supplémentaire.]
Cette limite s'applique à tous les soins en réseau considérés comme un avantage de santé essentiel. Elle comprend les montants que les inscrits paient pour la franchise, les copay et la coassurance; une fois que le coût combiné atteint le montant maximal du régime, le membre n'aura plus rien à payer pour le reste de l'année (pour les soins en réseau, médicalement nécessaires et considérés comme un avantage de santé essentiel), peu importe si il aurait autrement exigé une quote-part ou une coassurance.
Copaiement
Une quote-part est un montant fixe que vous payez chaque fois que vous obtenez un type particulier de service de santé, et les quotes-parts seront généralement un peu plus petites que les franchises. Mais les franchises et les copays sont tous deux des montants fixes, par opposition à la coassurance, qui est un pourcentage de la créance.
Sur certains plans, certains services sont couverts par une quote-part avant que vous n'ayez atteint la franchise, tandis que d'autres plans ont des quotes-parts seulement après que vous avez atteint votre franchise. Et les règles de quote-part pré-déductibles et post-déductibles varient souvent en fonction du type de service que vous recevez. Par exemple, un régime de soins de santé peut avoir une quote-part de 25 $ pour les visites chez votre médecin de soins primaires, dès le début (c.-à-d., Aucune franchise requise), mais le même plan peut avoir une franchise de médicaments de 500 $ que vous devez payer avant de commencer à obtenir. médicaments avec une quote-part (en d'autres termes, vous devrez payer les premiers 500 $ de frais de médicaments, puis vous passeriez à des quotes-parts qui varient en fonction du niveau du médicament).
Si votre régime de soins de santé vous oblige à respecter une franchise (médicale ou sur ordonnance) avant l'entrée en vigueur des quotes-parts, vous devrez payer le coût total de vos soins de santé jusqu'à ce que vous atteigniez la franchise, même si le tarif négocié par le réseau, tant que vous restez en réseau.
Mais de nombreux plans de santé appliquent la franchise à certains services et les quotes-parts à d'autres services, dès le début. Les services Copay comprennent souvent des visites de soins primaires, des visites de spécialistes, des visites de soins d'urgence et des médicaments sur ordonnance. Selon la façon dont votre plan est conçu, vous pouvez avoir une couverture pour certains ou tous ces services avec une quote-part, que vous ayez ou non atteint votre franchise. Cela signifie que votre assureur partagera le coût de vos soins dès le début de l'année du régime.
Mais pour d'autres services, y compris généralement les travaux de laboratoire, les radiographies, les chirurgies, les soins hospitaliers, etc., vous devrez probablement payer une franchise avant que votre régime d'assurance ne commence à payer une partie de vos soins (et vous doivent généralement payer la coassurance jusqu'à ce que vous ayez atteint le montant maximum de votre poche pour l'année).
Le montant que vous payez en quote-part ne compte généralement pas dans le respect de votre franchise, mais il compte dans vos frais remboursables maximum.
Donc, si vous avez une franchise de 2000 $ en plus de diverses quotes-parts pour voir votre médecin de soins primaires ou un spécialiste ou faire exécuter une ordonnance, vous devrez respecter votre franchise pour les traitements autres que ceux couverts par les quotes-parts.
Similitudes
Les franchises et les quotes-parts sont tous deux des montants fixes, ce qui signifie qu’ils ne changent pas en fonction du coût des services de soins de santé. Cela contraste avec un autre type de partage des coûts, la coassurance, dans lequel vous devez un pourcentage de la facture plutôt qu'un montant fixe.
Vous savez, lorsque vous souscrivez à l'assurance maladie, le montant de votre franchise cette année-là; il ne varie pas en fonction du type de services que vous obtenez ou du coût de ces services. Si vous avez une franchise de 1 000 $, vous paierez une franchise de 1 000 $, que votre hospitalisation coûte 2 000 $ ou 200 000 $.
Mais certains régimes ont une franchise distincte qui s'applique aux médicaments sur ordonnance, en plus de la franchise pour d'autres services médicaux. Et comme indiqué ci-dessus, Medicare Part A a une franchise qui s'applique à une période de prestations plutôt qu'à une année civile. Mais il s'agit toujours d'un montant prédéterminé et fixe qui s'applique quel que soit le coût des soins médicaux (Medicare ajuste le montant de la franchise chaque année).
Lorsque vous souscrivez à une assurance maladie, vous savez également quelles sont les exigences en matière de quote-part de votre plan de santé, car il s'agit également d'un montant fixe. Lorsque vous consultez un spécialiste, si votre plan de santé nécessite une quote-part de 50 $ pour voir un spécialiste, vous devrez 50 $, que la facture du spécialiste soit de 100 $ ou de 300 $ (tant que le spécialiste fait partie du réseau de votre plan de santé et a rempli une préautorisation ou les exigences de référence de votre plan de santé).
La quote-part et la franchise sont également similaires dans la mesure où certains services de santé préventifs fournis en vertu de la loi sur les soins abordables ne sont pas soumis à des quotes-parts ou à des franchises, sauf si vous avez un plan de droits acquis.
Si vous consultez le médecin pour une visite de soins de santé préventive qui fait partie de la liste des soins préventifs que les assureurs sont tenus de couvrir entièrement, vous ne paierez rien pour votre franchise pour cette visite et vous n'aurez pas à payer de quote-part. pour cette visite, non plus.
Notez que certains services qui pourraient être offerts lors d'une visite préventive ne seront pas nécessairement entièrement couverts puisque les mandats de soins préventifs ne nécessitent que certaines prestations de soins préventifs pour être entièrement couvertes. Vérifiez auprès de votre assureur avant de planifier une visite de soins préventifs pour vous assurer que vous comprenez ce qui est couvert et ce qui ne l'est pas.
Différences clés
La différence entre les quotes-parts et les franchises est généralement le montant que vous devez payer et la fréquence à laquelle vous devez le payer. Les franchises sont généralement beaucoup plus importantes que les quotes-parts, mais vous ne devez les payer qu'une fois par an (sauf si vous êtes sous Medicare, auquel cas la franchise s'applique à chaque période de prestations au lieu de suivre l'année civile). Une fois que vous avez atteint votre franchise pour l’année, vous n’avez plus à la payer avant l’année suivante.
Mais les quotes-parts sont en cours. Vous continuez à payer des quotes-parts chaque fois que vous obtenez un service de santé qui en a besoin, quel que soit le nombre de quotes-parts que vous avez payées au cours de l'année. La seule façon d'arrêter de devoir payer une quote-part est si vous avez atteint le montant maximal de votre plan de santé pour l'année. Atteindre le montant maximal est inhabituel pour la plupart des gens, et ne se produit que lorsque vous en avez eu. dépenses de santé vraiment élevées cette année-là.
Une fois que vous avez atteint votre franchise, vous n'aurez généralement plus besoin de payer une autre franchise jusqu'à l'année civile suivante. D'autre part, vous devez continuer à payer vos frais de quote-part jusqu'à ce que vous atteigniez votre plafond maximal.
