Medicare est un programme du gouvernement fédéral qui fournit une assurance maladie aux personnes:
- 65 ans et plus
- Moins de 65 ans qui sont handicapés
- Qui souffrent de sclérose latérale amyotrophique (SLA)
- Qui souffrent d'insuffisance rénale permanente nécessitant une dialyse ou une transplantation rénale
Le programme Medicare est composé de plusieurs «parties» qui offrent divers avantages, notamment une assurance hospitalisation (partie A), une assurance médicale pour les services ambulatoires et médicaux (partie B) et une couverture des médicaments sur ordonnance (partie D).
Les parties A et B ensemble sont appelées Original Medicare.
Vous avez également la possibilité d'acheter des plans Medicare Advantage (partie C), qui regroupent la partie A et la partie B - et généralement la partie D - en un seul plan.
Si vous sélectionnez Medicare Original (partie A et partie B directement du gouvernement fédéral) au lieu de Medicare Advantage, vous avez également la possibilité d'acheter un plan Medigap, qui paiera divers frais que vous auriez autrement à payer.
Medicare fournit une couverture santé à près de 63 millions d'Américains, mais les détails de la couverture, de l'admissibilité et des changements de régime peuvent prêter à confusion. Vous trouverez ci-dessous les réponses aux 20 questions les plus fréquemment posées.
Qui est éligible à Medicare?
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Si vous bénéficiez déjà de prestations de retraite de la sécurité sociale ou de la Commission de retraite des chemins de fer, vous êtes automatiquement éligible à l'assurance-maladie à partir du premier jour du mois où vous atteignez 65 ans.
Si vous ne recevez pas encore de prestations de retraite, vous pouvez demander à bénéficier de Medicare à partir de trois mois avant le mois où vous atteignez 65 ans, avec une couverture disponible dès le mois où vous atteignez 65 ans.
Si vous avez moins de 65 ans, vous êtes admissible aux prestations de la partie A si:
- Vous bénéficiez d'une assurance invalidité de la sécurité sociale depuis plus de 24 mois
- Vous souffrez d'insuffisance rénale permanente (insuffisance rénale terminale nécessitant une dialyse continue ou une transplantation rénale)
- Vous êtes diagnostiqué avec une sclérose latérale amyotrophique (SLA)
Ressources
- Un aperçu des avantages de Medicare
- Medicare & You 2021
Qu'est-ce que Medicare Part A?
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Medicare Part A, également connu sous le nom de programme d'assurance-hospitalisation, aide à couvrir les coûts des soins hospitaliers dans:
- Hôpitaux
- Établissements de soins infirmiers qualifiés (en supposant que vous ayez passé au moins trois jours d'hospitalisation à l'hôpital avant le séjour dans l'établissement de soins infirmiers qualifiés)
- Installations de rééducation
- Établissements de santé mentale et de soins psychiatriques
Cela couvrira également:
- Services de soins palliatifs
- Certains services de soins de santé à domicile
Que sont les primes pour la partie A?
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Si vous êtes éligible à Medicare, vous n'aurez pas à payer de prime mensuelle pour la partie A si vous ou votre conjoint avez payé les charges sociales de Medicare tout en travaillant pendant au moins 10 ans (40 trimestres).
Si vous ou votre conjoint n'avez pas travaillé ou n'avez pas payé suffisamment de charges sociales de Medicare, vous pourriez ne pas être admissible à la partie A.
Cependant, vous pourrez peut-être acheter la partie A en payant une prime mensuelle. Les primes pour 2021 coûtent:
- 259 $ si vous / votre conjoint avez payé des impôts entre 30 et 39 trimestres
- 471 $ si vous / votre conjoint avez payé des impôts pendant moins de 30 trimestres
Contactez votre bureau local de la sécurité sociale trois mois avant votre 65e anniversaire pour vous inscrire.
Qu'est-ce que Medicare Part B?
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Medicare Part B est également connu sous le nom de programme d'assurance médicale. En général, la partie B couvre deux types de services:
- Services médicaux: Cela comprend les soins de santé dont vous pourriez avoir besoin pour diagnostiquer et traiter une condition médicale. Medicare ne paiera que pour les services qu'ils définissent comme étant médicalement nécessaires.
- Services préventifs: Cela couvre les soins pour prévenir la maladie (comme un vaccin contre la grippe) ou aider à détecter une maladie à un stade précoce afin qu'elle puisse être prise en charge avant de s'aggraver (comme le dépistage du cancer du côlon).
- Équipement médical durable: Cela comprend l'équipement d'oxygène, les fauteuils roulants, les marcheurs et tout autre équipement médicalement nécessaire que votre médecin vous prescrit pour une utilisation à domicile.
Quel est l'écart de couverture de la partie D?
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Lorsque le programme Medicare Part D (couverture des médicaments) a fait ses débuts en 2006, il a été conçu avec un écart de couverture, également connu sous le nom de «trou de beignet».
Le trou de beignet commence après que vous et votre régime d'assurance-médicaments avez dépensé un certain montant pour les médicaments couverts et se poursuit jusqu'à ce qu'un autre seuil de dépenses soit atteint.
Avant la mise en œuvre de la Loi sur les soins abordables (ACA), les bénéficiaires de Medicare devaient payer le coût total de leurs médicaments pendant qu'ils étaient dans le trou de beignet. Ensuite, l'ACA a commencé à combler l'écart en 2011, et il a été complètement fermé à partir de 2020.
Les inscrits aux régimes d'assurance-médicaments standard paient maintenant 25% du coût de leurs médicaments avant et pendant le trou du beignet (après avoir atteint leur franchise, qui est d'un maximum de 445 $ en 2021).
Cependant, le trou de beignet existe toujours en termes de comptage des dépenses en médicaments avant et pendant le trou de beignet.
Pour déterminer le moment où vous entrez dans le trou de beignet, le montant total que vous et votre régime d'assurance-médicaments payez pour vos médicaments est combiné jusqu'à ce qu'il atteigne le seuil initial du trou de beignet (4 130 $ en 2021).
Ensuite, vous devez atteindre un autre niveau de dépenses avant de quitter le trou de beignet et d'entrer dans le niveau de couverture catastrophique, lorsque vos coûts de médicaments seront considérablement réduits, mais toujours pas entièrement couverts.
Ce montant est basé sur ce que vous payez plus le rabais du fabricant, qui couvre la majorité du coût de vos médicaments dans le trou du beignet.
Qu'est-ce qu'une politique Medigap?
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Medicare d'origine (partie A et partie B) prend en charge la majorité de vos services et fournitures médicales liés à la santé. Comme c'est le cas avec la plupart des régimes d'assurance, cependant, vous devrez payer des frais.
Contrairement à d'autres types d'assurance maladie, Original Medicare ne limite pas le montant de vos dépenses personnelles.
Vous pouvez souscrire une police d'assurance Medigap pour couvrir les «lacunes» laissées par Original Medicare, notamment:
- Copaiements
- Coassurance
- Franchises
- Frais excédentaires lorsque vous consultez un médecin qui n'accepte pas la mission auprès de Medicare
Sans une politique Medigap, ceux-ci peuvent représenter des dépenses importantes.
Certaines polices Medigap paieront également certains services de santé en dehors des États-Unis, qui ne sont généralement pas couverts par Original Medicare.
L'assurance Medigap (également appelée assurance complémentaire Medicare) est volontaire et vous êtes responsable des primes mensuelles ou trimestrielles. Medicare ne paiera aucun de vos frais d'achat d'une police Medigap.
Les plans Medigap sont proposés par des compagnies d'assurance maladie privées. Les prix varient d'un assureur à l'autre, mais les plans eux-mêmes sont standardisés.
Les règles fédérales n'obligent pas les assureurs Medigap à offrir une couverture aux bénéficiaires de Medicare de moins de 65 ans, mais la majorité des États ont des règles en place pour garantir que les personnes de ce groupe ont au moins un certain accès aux plans Medigap.
Le gouvernement fédéral fixe des normes minimales en termes de règles qui s'appliquent aux plans Medigap, mais les États ont des règles et réglementations supplémentaires différentes.
Ressources Medigap
- Plans standardisés
- Choisissez une politique Medigap
- Trouvez et comparez les plans Medigap dans votre région
- Découvrez comment votre État réglemente Medigap
Quel est le plan Medicare Advantage?
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Medicare Part C, également connu sous le nom de programme Medicare Advantage, vous permet de choisir un plan de santé approuvé par Medicare proposé par une compagnie d'assurance privée.
La plupart des plans Medicare Advantage sont des organisations de soins gérés (comme un PPO ou un HMO), mais des plans privés de rémunération à l'acte sont disponibles dans certaines régions qui n'ont pas d'exigences de réseau de fournisseur.
Les plans Medicare Advantage reçoivent des paiements de Medicare pour vous fournir les avantages couverts par Medicare Original, y compris les parties A et B.La plupart des plans Medicare Advantage incluent une couverture médicamenteuse partie D, et beaucoup offrent une couverture supplémentaire, comme:
- Couverture de la vision
- Soins auditifs
- Services dentaires
- Abonnements au gymnase
- Programmes de bien-être
Plus d'un tiers des bénéficiaires de Medicare reçoivent leur couverture par le biais d'un plan Medicare Advantage.
Bien que les plans Medicare Advantage ne soient pas disponibles dans quelques régions du pays, le bénéficiaire moyen de Medicare peut choisir parmi environ 30 plans Advantage, dont certains sont nouveaux pour 2021.
Comment l'ACA a-t-elle changé l'assurance-maladie?
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L'ACA a apporté plusieurs modifications à Medicare qui ont amélioré les prestations et l'accès aux soins préventifs pour des millions de personnes. Certains changements ont également amélioré la santé financière à long terme du programme Medicare.
Certains changements importants qui affectent directement les bénéficiaires de Medicare comprennent:
- Économies sur l'écart de couverture: à partir de 2011, ceux qui ont atteint l'écart de couverture ont commencé à bénéficier d'une réduction sur leurs médicaments pendant qu'ils étaient dans l'écart. Les remises augmentaient chaque année jusqu'à ce que l'écart de couverture soit complètement éliminé en 2020.
- Soins préventifs: Medicare paie désormais pour un bilan de santé annuel, y compris un examen physique, et a éliminé tout partage des coûts pour divers services préventifs et dépistages recommandés.
Quels sont mes choix Medicare à 65 ans?
Vous avez deux choix principaux pour obtenir votre assurance-maladie.
- Medicare original
- Plan Avantage Medicare
Choisir Original Medicare signifie:
- Vous bénéficiez d'une couverture d'assurance-hospitalisation partie A.
- Vous bénéficiez d'une couverture d'assurance médicale partie B.
- Vous avez la possibilité de vous inscrire à un régime de prescription de la partie D.
- Vous voudrez peut-être envisager une assurance complémentaire Medicare (Medigap) pour payer les frais remboursables qui accompagnent les parties A et B.
Choisir un plan Medicare Advantage signifie:
- Vous bénéficiez des avantages des parties A et B dans un seul régime privé.
- Cela inclura probablement la couverture des médicaments sur ordonnance de la partie D (en 2020, 90% des plans Medicare Advantage incluaient la partie D).
- Vous devrez payer la prime de la partie B plus la prime de votre plan Avantage (bien qu'environ la moitié des plans Avantage ne comportent aucune prime).
- Vous n'avez pas besoin de couverture Medigap.
Il est important de comprendre qu'il n'y a pas de fenêtre annuelle d'inscription à Medigap. Si vous vous inscrivez à Medicare Advantage et que vous passez plus tard à Medicare Original, vous devrez probablement passer par une souscription médicale afin d'obtenir un plan Medigap (les règles varient selon les États).
Cela signifie que votre prix et / ou votre admissibilité à la couverture dépendra de vos antécédents médicaux.Gardez à l'esprit que sans un supplément Medigap (ou une couverture supplémentaire d'un plan parrainé par l'employeur ou Medicaid), votre exposition personnelle avec seulement Original Medicare est illimitée.
Que signifie «médicalement nécessaire»?
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Medicare ne paiera que pour les services jugés médicalement nécessaires. Selon Medicare, les services ou fournitures sont considérés comme médicalement nécessaires s'ils:
- Sont appropriés et nécessaires pour le diagnostic ou le traitement de votre état de santé
- Sont fournis pour le diagnostic, les soins directs et le traitement de votre état de santé
- Répondre aux normes de bonnes pratiques médicales dans la communauté médicale de votre région
- Ne sont pas principalement pour votre commodité ou celle de votre médecin
Quels services préventifs sont couverts?
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Medicare paie certains services de santé pour prévenir la maladie (comme le vaccin contre la grippe) ou aider à détecter une maladie à un stade précoce afin qu'elle puisse être prise en charge avant de s'aggraver (comme le dépistage du cancer du côlon). Votre médecin peut vous dire de quels tests vous avez besoin et à quelle fréquence vous en avez besoin.
Grâce à l'ACA, les inscrits à Medicare bénéficient d'un bilan de santé «Bienvenue à Medicare» et d'une visite de bien-être annuelle gratuite, ainsi que d'une variété de soins préventifs gratuits.
Quelles fournitures pour diabétiques sont couvertes?
Medicare Part B couvre certaines fournitures pour le diabète, notamment:
- Bandelettes de test de glycémie
- Moniteur de glycémie
- Lancettes et lancettes
- Solutions de contrôle du glucose pour vérifier l'exactitude des bandelettes de test et des moniteurs
Medicare peut limiter la quantité ou la fréquence à laquelle vous vous procurez ces fournitures.
L'assurance-maladie ordinaire (c'est-à-dire la partie B) ne couvre pas l'insuline, sauf si vous utilisez une pompe à insuline. Vous devrez payer 100% pour les autres types d'insuline, de seringues et d'aiguilles, sauf si:
- Vous vous inscrivez à un régime d'assurance-médicaments Medicare Part D
- OU ayez un plan Medicare Advantage avec une couverture médicamenteuse partie D intégrée
En 2021, le gouvernement déploie un programme pilote dans lequel les assureurs participants Medicare Part D et Medicare Advantage offrent de l'insuline avec une quote-part mensuelle de 35 $. Cela devrait permettre aux participants au programme d'économiser plusieurs centaines de dollars par an en frais d'insuline.
Medicare couvre-t-il les soins dentaires?
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L'assurance-maladie d'origine ne couvre pas les soins dentaires courants ni la plupart des procédures dentaires telles que:
- Nettoyages
- Remplissages
- Extractions dentaires
- Dentiers
Medicare Part A peut payer pour certains services dentaires que vous obtenez pendant votre hospitalisation, y compris la chirurgie dentaire d'urgence effectuée en milieu hospitalier. La plupart des plans Medicare Advantage incluent au moins des prestations dentaires de base - 88% l'ont fait en 2020.
Cependant, les prestations dentaires spécifiques fournies varieront selon le régime, car il s'agit d'une prestation supplémentaire offerte par l'assureur Medicare Advantage, et ne fait pas partie du programme Medicare lui-même.
Donc, si vous envisagez des plans Medicare Advantage qui incluent des prestations dentaires, vous voudrez lire les petits caractères pour voir quels services et avantages spécifiques sont inclus dans la couverture.
Medicare fournit-il des soins de la vue?
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Medicare couvre les services de diagnostic et de traitement des maladies oculaires à la fois dans le cabinet de votre médecin et à l'hôpital. Cela comprend les tests et le traitement de conditions telles que la dégénérescence maculaire, le glaucome et la cataracte.
Si vous êtes diabétique, Medicare Part B couvre le coût d'un dépistage annuel de la rétinopathie diabétique.
Medicare ne couvre pas le coût de:
- Tests de vision de routine
- Lunettes
- Lentilles de contact
Cependant, après une chirurgie de la cataracte avec une lentille intraoculaire, Medicare aidera à payer les lunettes de cataracte, les lentilles de contact ou les lentilles intraoculaires fournies par un ophtalmologiste.
La plupart des plans Medicare Advantage incluent une couverture pour au moins certains soins de la vue de routine.
Comment puis-je obtenir une nouvelle carte Medicare?
Si vous disposez de Medicare d'origine (partie A et partie B) et que vous avez perdu votre carte, appelez Medicare au 1-800-633-4227 ou visitez le site www.socialsecurity.gov/medicarecard. Lorsque vous demandez une carte Medicare de remplacement en ligne ou par téléphone, vous aurez besoin de:
- Votre nom tel qu'il apparaît sur votre dernière carte de sécurité sociale
- Votre numéro de sécurité sociale
- Votre date de naissance
Vous devriez recevoir votre carte Medicare de remplacement par la poste dans environ 30 jours. Vous pouvez également visiter votre bureau local de la sécurité sociale.
Le gouvernement a envoyé de nouvelles cartes Medicare à tous les bénéficiaires à partir d'avril 2018. Les nouvelles cartes utilisent un numéro d'identification unique au lieu des numéros de sécurité sociale.
Si vous êtes inscrit à un plan Medicare Advantage et que vous avez perdu votre carte, appelez le numéro du service client de votre plan pour un remplacement.
Et si j'ai besoin d'un médicament non couvert?
iStockphotoSelon Medicare, si vous avez besoin d'un médicament qui ne figure pas sur le formulaire de votre régime de la partie D (liste des médicaments couverts), ou qui figure sur la liste mais que vous pensez qu'il devrait être couvert pour une quote-part inférieure, vous pouvez faire ce qui suit:
- Contactez le plan et demandez une exception. Vous devrez probablement fournir des informations de votre médecin sur les raisons pour lesquelles vous avez besoin du médicament que votre régime ne couvre pas.
- Si votre plan refuse l'exception, vous pouvez faire appel. Votre plan de la partie D doit vous donner des informations sur la façon de faire appel.
N'oubliez pas que vous avez la possibilité de passer à un régime de la partie D différent chaque année pendant la période d'inscription ouverte annuelle (du 15 octobre au 7 décembre).
Au cours de cette fenêtre, vous pouvez utiliser l'outil de recherche de plans de Medicare pour comparer chacun des plans de la partie D disponibles dans votre région et voir combien vos médicaments spécifiques coûteraient sous chaque plan.
Il est important de comprendre qu'un régime peut modifier ses caractéristiques de couverture d'une année à l'autre, il vaut donc la peine de comparer activement toutes les options disponibles chaque année.
Qu'est-ce qu'une liste de médicaments avec des niveaux?
1StockphotoLes médicaments figurant sur un formulaire de la partie D sont généralement regroupés en niveaux, et votre quote-part ou coassurance est déterminée par le niveau auquel votre médicament appartient. Un formulaire type de médicament de la partie D comprend trois à cinq niveaux.
- Le niveau 1 a la quote-part la plus faible et comprend généralement des médicaments génériques.
- Le niveau 2 a une quote-part plus élevée que le niveau 1 et comprend généralement les médicaments de marque préférés.
- Les niveaux 3, 4 et 5 comprennent les médicaments dont les dépenses personnelles sont plus élevées et peuvent inclure des médicaments de marque non préférés ainsi que des médicaments spécialisés.
Les médicaments des niveaux les plus élevés sont plus susceptibles d'avoir une coassurance (un pourcentage du coût) plutôt qu'une quote-part (un montant forfaitaire).
Souvent, un médicament se situe à un niveau supérieur car un médicament similaire mais moins cher est disponible.
Suis-je couvert en dehors des États-Unis?
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À de très rares exceptions près, l'assurance-maladie d'origine (parties A et B) ne couvre généralement pas les soins de santé lorsque vous voyagez en dehors des États-Unis et de ses territoires. Certaines polices Medigap offrent une couverture d'urgence en cas de voyage à l'étranger lorsque vous êtes hors le pays.
Certains plans Medicare Advantage peuvent fournir des prestations de couverture mondiale pour les besoins de soins de santé d'urgence. Avant de voyager à l'extérieur du pays, vérifiez auprès de votre plan Medicare Advantage les avantages liés au voyage.
Si vous savez que vous ne bénéficierez pas d'une couverture d'assurance-maladie lorsque vous voyagez, vous pouvez envisager de souscrire une police d'assurance maladie voyage temporaire.
Et si je ne peux pas payer les primes Medicare?
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Si vous avez besoin d'aide pour les frais médicaux et pharmaceutiques, y compris les primes, les franchises et autres dépenses personnelles, vous avez plusieurs options:
- Medicaid
- Programme d'épargne Medicare
- Aide supplémentaire et subvention à faible revenu
- Programme national d'assistance pharmaceutique
- Programme d'assistance pharmaceutique
Contactez votre programme d'assistance d'assurance maladie d'État ou votre bureau d'État Medicaid pour vous aider à déterminer si vous êtes admissible à des programmes qui pourraient vous aider à payer votre couverture et les frais remboursables.
Où puis-je obtenir des réponses aux questions de Medicare?
iStockphotoSi vous avez des questions sur Medicare ou avez un problème avec la couverture Medicare ou une réclamation Medicare, commencez par appeler le centre d'assistance Medicare au 1-800-MEDICARE.
De plus, le site Web Medicare Questions and Problems: Where to Get Help vous montrera les six meilleures ressources pour répondre à vos questions Medicare et résoudre vos problèmes Medicare.