Cinq nouveaux traitements prolongeant la vie - Provenge, Zytiga, Xtandi, Xofigo et Jevtana - sont devenus disponibles pour le traitement du cancer de la prostate au cours des cinq dernières années. Heureusement, les anciens traitements de secours comme la radiothérapie, Lupron et Taxotere restent également efficaces. En général, le cancer de la prostate progresse assez lentement, ce qui signifie que la mortalité peut être reportée pendant une très longue période.
Kay Chernush / Getty Images
Malgré tous ces aspects encourageants, 28 000 hommes succombent chaque année au cancer de la prostate. Dans la plupart des cas, la mortalité survient parce que le cancer devient finalement résistant à tous les traitements standard énumérés ci-dessus. Si cela se produit, la prochaine étape logique consiste à envisager des traitements non conformes, tels que des médicaments approuvés par la FDA pour d'autres types de cancer, par exemple le cancer du rein ou le cancer du poumon. Le problème est de faire le meilleur choix parmi tant d'options.
Agents hors AMM: l'histoire d'un patient
La recherche d'un agent hors AMM efficace peut être très rentable si vous avez de la chance. Du point de vue de la FDA, un médicament approuvé peut être utilisé pour une utilisation non approuvée lorsqu'un fournisseur de soins de santé estime qu'il est médicalement approprié pour son patient, que ce soit parce qu'il n'y a pas de médicament approuvé pour traiter la maladie donnée ou parce qu'un patient a essayé tous les médicaments approuvés. traitements sans voir les résultats.
Permettez-moi de raconter l’histoire de Bill. Il a été diagnostiqué pour la première fois fin 2010 avec un PSA de 4,2 et un score de Gleason de 3 + 4 et a été traité par chirurgie pour enlever la prostate. Le premier signe de problèmes supplémentaires était que son rapport de pathologie montrait un cancer à l'extérieur du bord de la prostate. Son score de Gleason a également été amélioré à 4 + 5 = 9, et son PSA n'est jamais tombé à zéro après l'ablation de la prostate.
Bill a subi des radiations dirigées vers la zone du corps où se trouvait la prostate, mais le PSA n'est resté faible que pendant une brève période de temps. Il a ensuite commencé Lupron, mais sa tumeur est devenue résistante en un an. Au cours des trois années suivantes, il a été traité avec les médicaments énumérés ci-dessus, Provenge, Zytiga, Xtandi et Taxotere. Plus tard cette année-là, son cancer s'est largement répandu dans sa moelle osseuse. Le traitement par Xofigo a été démarré. Malheureusement, Bill a développé une insuffisance médullaire progressive, un développement courant chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate incontrôlé. Sa production de globules rouges était si réduite qu'il ne pouvait être maintenu en vie qu'avec des transfusions sanguines mensuelles. Lorsque le Xofigo a été arrêté, le PSA était passé à plus de 120. La chance de Bill de vivre encore six mois était inférieure à un sur 10.
Bill a commencé avec un médicament hors AMM appelé Mekinist. Mekinist est une pilule approuvée par la FDA pour le mélanome métastatique. Étant donné que l'utilisation pour le cancer de la prostate (utilisation hors AMM) n'est pas couverte par l'assurance, Bill a acheté la pilule lui-même au coût de 10 000 $ par mois. Cependant, son investissement a porté ses fruits. Quatre ans après son diagnostic, le PSA de Bille est tombé à 18,96, sa moelle osseuse a recommencé à fonctionner et il n'a plus besoin de transfusions sanguines supplémentaires.
La santé de Bill s’est tellement améliorée qu’il est retourné à son travail à plein temps et a même fait de fréquents voyages avec sa famille en Europe et dans divers endroits aux États-Unis au cours des deux années suivantes. Le Mekinist a été bien toléré sans aucun effet secondaire notable. Malheureusement, son cancer de la prostate est finalement devenu résistant à Mekinist et le cancer a commencé à progresser. Nos efforts intensifs supplémentaires pour trouver une autre solution miracle hors AMM ont échoué et il a succombé à la maladie, six ans après avoir été diagnostiqué.
Bill’s Mekinist a été un choix incroyablement chanceux. Après avoir montré une si grande réponse au cancer, il a même réussi à convaincre sa compagnie d'assurance de couvrir les frais. La réalisation d'une rémission du cancer à un stade aussi avancé de la maladie est vraiment remarquable, un témoignage des produits révolutionnaires en cours de développement dans l'industrie pharmaceutique. Étant donné que de nombreux nouveaux agents sont en cours de développement, les chances de réussite, comme dans le cas de Bill, s’améliorent.
Les tests génétiques: un moyen pour une sélection intelligente
Le problème maintenant est qu'il y a un si grand nombre de nouveaux agents approuvés dans tous les différents types de cancer. Comment savez-vous quel agent choisir? Mekinist a été essayé chez d'autres patients atteints d'un cancer de la prostate sans voir le bénéfice de Bill. Cela n'est pas surprenant étant donné que le cancer de la prostate n'est pas une maladie unique. Nous observons depuis longtemps une grande variation dans la manière dont les patients réagissent aux différents agents. Cependant, il existe un autre domaine de progrès technologique rapide qui peut nous aider à trier les patients pour des thérapies spécifiques. L'avènement des tests génétiques des cellules tumorales pourrait enfin mettre un terme à l'ère du choix aléatoire des traitements.
L'idée est de sélectionner un traitement en identifiant le profil génétique des cellules cancéreuses par séquençage génique. La croissance cellulaire incontrôlée, le «cancer», résulte de gènes qui se comportent mal. Des gènes mutés spécifiques liés à la croissance cellulaire peuvent être bloqués en position «marche». Ces mutations peuvent être identifiées par séquençage génique. Plus de 50 gènes ont été identifiés comme dysfonctionnements dans le cancer de la prostate. L'analyse génétique du tissu tumoral montre que dans la cellule cancéreuse moyenne, environ quatre gènes sont mutés. Cependant, le nombre de mauvais gènes détectés peut aller de un à plus de 10.
Aussi excitante que puisse paraître la promesse de ce type de sélection «intelligente», il reste encore un certain nombre de défis à surmonter. Le séquençage des gènes peut systématiquement identifier les gènes défectueux par leur nom, mais pas toujours la fonction réelle du gène. Lorsque nous connaissons la fonction, nous n'avons souvent pas de médicament spécifique pour contrer le problème que crée le gène. Même lorsqu'un médicament actif existe pour traiter un gène défectueux spécifique dans un autre type de cancer, il n'y a aucune garantie que son administration sera également efficace dans le cancer de la prostate.
Par exemple, on pense que Mekinist est efficace pour inhiber une voie appelée MAPK. Il existe plusieurs gènes sur la voie MAPK couramment inhibés par Mekinist, tels que MEK 1. L'un des gènes de la voie MAPK qui est dérégulé dans certains cas de cancer de la prostate est un gène appeléGNAS. Cependant, pour l'instant, nous ne disposons pas de données montrant que Mekinist sera efficace pour les patients atteints d'un cancer de la prostateGNAS.
Méthodes de tests génétiques
Notre expérience de la biopsie pour obtenir des cellules tumorales de l'os à des fins de tests génétiques chez des patients atteints d'un cancer de la prostate n'a réussi que chez environ la moitié des patients chez lesquels nous avons tenté d'effectuer une biopsie. Jusqu'à récemment, la biopsie osseuse était le seul moyen d'accéder au matériel génétique des cellules tumorales. La biopsie osseuse, cependant, est encombrante et inconfortable, nécessitant une aiguille de gros calibre. Heureusement, la technologie continue de progresser à un rythme toujours plus rapide. La dernière percée est la découverte que l'ADN tumoral libéré dans le sang des cellules cancéreuses mourantes peut être détecté et testé par un test sanguin.
Tester l'ADN du sang est beaucoup plus facile que de faire une biopsie osseuse. Outre le facteur de commodité, l'ADN dans le sang est un composite d'ADN libéré de toutes les tumeurs dans tout le corps. Le matériel génétique dérivé de la biopsie d'une seule tumeur ne racontera souvent pas toute l'histoire parce que le cancer est si génétiquement instable que différents sites cancéreux d'un même patient peuvent être génétiquement différents.
Le test sanguin pour l'ADN tumoral est maintenant disponible dans le commerce. Il existe actuellement plusieurs sociétés qui effectuent le test, notamment Guardant Health et Foundation Medicine. Le test Guardant360 teste spécifiquement 70 des mutations les plus courantes observées dans le cancer. Des études ont été menées pour tester si les gènes anormaux détectés dans le sang correspondent aux gènes anormaux détectés par une biopsie tumorale traditionnelle chez le même patient. Le test sanguin semble très bien fonctionner.
Après la détection d'un gène anormal
Revenons donc à notre thème principal, à savoir l’utilisation d’informations génétiques pour sélectionner des traitements anticancéreux hors AMM chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate qui ont épuisé leurs options de traitement approuvées par la FDA. Lorsqu'un gène anormal est détecté, il y a essentiellement quatre résultats possibles:
- Aucune thérapie connue n'est associée à ce gène cancéreux anormal particulier.
- Il existe un traitement approuvé par la FDA pour le cancer de la prostate disponible pour ce gène spécifique
- Il existe un traitement approuvé par la FDA qui fonctionne pour un autre type de cancer (poumon, rein, mélanome, etc.) qui peut avoir une activité anticancéreuse dans le cancer de la prostate avec cette anomalie génétique spécifique.
- De nouveaux agents sont en cours d'évaluation pour cette anomalie génétique spécifique dans des essais cliniques, soit dans le cancer de la prostate, soit dans un autre type de cancer. Les patients qui ont ce type de mutation peuvent être plus susceptibles de répondre à cet agent particulier compte tenu du mode d’action connu de l’agent.
En faisant référence à ce qui précède en termes pratiques, les deux premiers résultats ne seront pas d'une grande aide pour les patients. Plus précisément, en ce qui concerne le deuxième résultat, la plupart des patients qui subissent des tests génétiques pour le cancer de la prostate ont déjà épuisé les options de traitement approuvées par la FDA liées au cancer de la prostate de toute façon. Les troisième et quatrième résultats sont ceux qui peuvent indiquer un type de thérapie qui autrement serait perdu dans le contexte de la multitude d'options hors AMM à envisager.
L'impact de Mekinist sur la longévité et la qualité de vie de Bill était vraiment incroyable. À ce stade, nous ne savons pas si son excellente réponse s'est produite en raison d'un dysfonctionnement du GNAS, d'un autre gène ou d'une combinaison spécifique de gènes. Cependant, grâce à l’accès facile aux informations génétiques par le biais de tests sanguins, nous pourrons savoir quels traitements sont susceptibles d’induire une réponse cancéreuse en fonction du profil génétique spécifique de chaque patient.
.jpg)
