Comment votre DRG est déterminé

Frank et Helena / Getty Images

Medicare et de nombreuses compagnies d'assurance maladie paient les hôpitaux en utilisant des DRG ou des groupements liés au diagnostic. Cela signifie que l’hôpital est payé sur la base du diagnostic et du pronostic du patient admis, plutôt que sur la base de ce qu’il a réellement dépensé pour soigner le patient hospitalisé.

Si un hôpital peut traiter un patient tout en dépensant moins d'argent que le paiement DRG pour cette maladie, l'hôpital réalise un profit. Si, pendant le traitement du patient hospitalisé, l’hôpital dépense plus d’argent que le paiement du DRG, l’hôpital perdra de l’argent pour l’hospitalisation de ce patient. Cela vise à contrôler les coûts des soins de santé en encourageant la prise en charge efficace des patients hospitalisés.

Pourquoi vous devriez vous soucier de la détermination d'un DRG

Si vous êtes un patient, comprendre les principes de base des facteurs qui influent sur votre affectation de DRG peut vous aider à mieux comprendre votre facture d'hôpital, ce que paie votre compagnie d'assurance maladie ou Medicare, ou pourquoi un DRG particulier vous a été attribué.

Si vous êtes un médecin plutôt qu’un patient, comprendre le processus d’attribution d’un DRG peut vous aider à comprendre comment votre documentation dans le dossier médical a un impact sur le DRG et ce que Medicare remboursera pour l’hospitalisation d’un patient donné. Cela vous aidera également à comprendre pourquoi les codeurs et le personnel de conformité vous posent les questions qu'ils posent.

Étapes pour déterminer un DRG

Il s'agit d'un aperçu simplifié des étapes de base utilisées par le codeur d'un hôpital pour déterminer le DRG d'un patient hospitalisé. Ce n'est pasexactementcomment le codeur le fait; dans le monde réel, les codeurs ont beaucoup d'aide du logiciel.

1. Déterminez le diagnostic principal pour l’admission du patient.
2. Déterminez s'il y a eu ou non une intervention chirurgicale.
3. Déterminez s'il y a eu des diagnostics secondaires qui seraient considérés comme des comorbidités ou pourraient entraîner des complications. Une condition comorbide est un problème médical supplémentaire survenant en même temps que le problème médical principal. Il peut s'agir d'un problème lié ou totalement indépendant.

Le DRG reflétera également diverses nuances liées aux besoins de soins de santé du patient, y compris la gravité de l'état, le pronostic, la difficulté ou l'intensité du traitement et les ressources nécessaires pour traiter le patient.

Un exemple

Supposons que Mme Gomez, âgée, arrive à l’hôpital avec une fracture du col du fémur, plus communément appelée hanche cassée. Elle nécessite une intervention chirurgicale et subit une arthroplastie totale de la hanche. Alors qu’elle se remet de son opération à la hanche, son problème cardiaque chronique s’enflamme et elle développe une insuffisance cardiaque congestive systolique aiguë. Finalement, ses médecins maîtrisent l’insuffisance cardiaque de Mme Gomez, elle guérit bien et elle est renvoyée dans un centre de réadaptation pour patients hospitalisés pour une thérapie physique intensive avant de rentrer chez elle.

Le diagnostic principal de Mme Gomez serait une fracture du col du fémur. Son intervention chirurgicale est liée à son diagnostic principal et est une arthroplastie totale de la hanche. De plus, elle souffre d'une comorbidité majeure: une insuffisance cardiaque congestive systolique aiguë.

Lorsque le codeur branche toutes ces informations dans le logiciel, le logiciel crache un DRG de 469, intitulé «Remplacement majeur de l'articulation ou réattachement du membre inférieur avec le MCC». Le «MCC» signifie «complication majeure ou comorbidité» et il est applicable dans ce cas en raison des problèmes cardiovasculaires que Mme Gomez a connus pendant son séjour à l'hôpital.

En savoir plus sur l'étape 1: diagnostic principal

La partie la plus importante de l'attribution d'un DRG est d'obtenir le diagnostic principal correct. Cela semble simple mais peut être difficile, surtout lorsqu'un patient a plusieurs problèmes médicaux différents en même temps. Selon les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), «Le diagnostic principal est la condition établie après étude pour être principalement responsable de l'admission.»

Le diagnostic principal doit être un problème qui était présent lors de votre admission à l'hôpital; ce ne peut pas être quelque chose qui s’est développé après votre admission. Cela peut être délicat car parfois votre médecinne sait pas ce qui ne va pasavec vous lorsque vous êtes admis à l’hôpital. Par exemple, vous êtes peut-être admis à l’hôpital avec des douleurs abdominales, mais le médecin ne sait pas ce qui cause la douleur. Il lui faut un peu de temps pour déterminer que vous avez un cancer du côlon et que le cancer du côlon est la cause de votre douleur. Étant donné que le cancer du côlon était présent à l’admission, même si le médecin ne savait pas ce qui causait la douleur lors de votre admission, le cancer du côlon peut être considéré comme votre diagnostic principal.

En savoir plus sur l'étape 2: procédure chirurgicale

Bien que cela semble simple, comme la plupart des choses concernant l’assurance maladie et le régime d’assurance-maladie, ce n’est pas le cas. Il existe quelques règles qui déterminent si et comment une intervention chirurgicale affecte un DRG.

Premièrement, Medicare définit ce qui compte comme une intervention chirurgicale aux fins de l’attribution d’un DRG, et ce qui ne compte pas comme une intervention chirurgicale. Certaines choses qui semblent être des interventions chirurgicales pour le patient qui subit la procédure ne comptent pas réellement comme une intervention chirurgicale lors de l'attribution de votre DRG.

Deuxièmement, il est important de savoir si l’intervention chirurgicale en question appartient à la même grande catégorie diagnostique que le diagnostic principal. Chaque diagnostic principal fait partie d'une catégorie diagnostique majeure, basée à peu près sur les systèmes corporels. Si Medicare considère que votre intervention chirurgicale fait partie de la même catégorie diagnostique majeure que votre diagnostic principal, votre DRG sera différent de celui si Medicare considère que votre intervention chirurgicale n'est pas liée à votre diagnostic principal. Dans l'exemple ci-dessus avec Mme Gomez, Medicare considère que la chirurgie de remplacement de la hanche et la fracture de la hanche font partie de la même catégorie diagnostique majeure.

En savoir plus sur l'étape 3: Conditions comorbides et complications

Puisqu'il utilise plus de ressources et coûte probablement plus cher pour soigner un patient comme Mme Gomez qui a à la fois une fracture de la hanche et une insuffisance cardiaque congestive aiguë que pour soigner un patient avec une hanche cassée et aucun autre problème, de nombreux DRG le prennent. en compte.

Une comorbidité est une affection qui existait avant l'admission, et une complication est toute affection survenue après l'admission, pas nécessairement une complication des soins. Medicare fait même la distinction entre les affections comorbides majeures comme l'insuffisance cardiaque congestive aiguë ou la septicémie, et non. -maladies comorbides comme une poussée aiguë de BPCO chronique. En effet, les conditions comorbides majeures nécessitent plus de ressources pour traiter que les affections comorbides pas si importantes. Dans des cas comme celui-ci, il peut y avoir trois DRG différents, connus sous le nom de triplet DRG:

1. Un DRG moins bien rémunéré pour le diagnostic principal sans aucune condition ni complication concomitante.
2. Un DRG moyennement rémunérateur pour le diagnostic principal avec une condition comorbide pas si grave. Ceci est connu comme un DRG avec un CC ou une condition comorbide.
3. Un DRG plus rémunérateur pour le diagnostic principal avec une affection comorbide majeure, connue sous le nom de DRG avec un MCC ou une affection comorbide majeure.

Si vous êtes un médecin et que vous recevez des questions du codeur ou du service de conformité, bon nombre de ces questions viseront à déterminer si le patient a été traité pour un CC ou un CMC pendant son séjour à l'hôpital en plus d'être traité pour le directeur. diagnostic.

Si vous êtes un patient en train de consulter votre facture ou une explication des prestations et que votre compagnie d'assurance maladie paie les hospitalisations en fonction du système de paiement DRG, vous verrez cela reflété dans le titre du DRG qui vous a été attribué. Un titre DRG qui inclut «avec MCC» ou «avec CC» signifie qu'en plus de traiter le diagnostic principal pour lequel vous avez été admis, l'hôpital a également utilisé ses ressources pour traiter une comorbidité pendant votre hospitalisation. La comorbidité a probablement augmenté les ressources que l'hôpital a dû utiliser pour vous traiter, c'est pourquoi l'hôpital a été payé plus qu'il n'aurait reçu si vous n'aviez eu qu'un seul diagnostic et pas de comorbidité.