Options si l'assurance ne couvre pas une procédure courante

Comment vous assurer que le traitement dont vous avez besoin est couvert par votre assurance maladie? Connaissez votre police d'assurance, comprenez vos options et parlez-en à votre médecin. «Les gens font l'hypothèse que si le médecin l'ordonne, il sera couvert», déclare J.P. Wieske du Council for Affordable Health Coverage, un groupe de lobbying de l'industrie de l'assurance.

Les médecins envisagent votre état d'un point de vue médical, cependant, pas du point de vue de l'assurance. Puisqu'ils voient des patients qui ont une variété de fournisseurs d'assurance, ils ne sont souvent pas aussi conscients de la couverture fournie par une entreprise ou un régime particulier que les patients le sont - ou devraient l'être.

Les polices d'assurance sont destinées à une large population, de sorte que les éléments couverts sont basés sur des procédures médicales standard pour le patient moyen. Les patients, cependant, ont plus d'alternatives - et plus de succès - dans la négociation des coûts et des avantages des soins de santé que beaucoup ne le pensent.

L'effet de la loi sur les soins abordables sur la couverture

La loi sur les soins abordables, promulguée en 2010 (mais principalement mise en œuvre en 2014) a apporté des changements radicaux aux réglementations relatives à la couverture d'assurance maladie, en particulier sur les marchés des particuliers et des petits groupes.

En vertu des nouvelles règles, les régimes de soins de santé ne peuvent pas exclure des conditions préexistantes ou appliquer des périodes d'attente pour une condition préexistante (notez que cette règle ne s'applique pas aux grands-mères ou aux droits acquismarché individuel (le type que vous achetez vous-même, par opposition à celui obtenu auprès d'un employeur - mais personne n'a pu adhérer à un plan de marché individuel avec droits acquis depuis mars 2010, ou à un plan de marché individuel avec grand-mère depuis fin 2013).

Donc, si vous vous inscrivez au plan de votre employeur ou que vous achetez un nouveau plan sur le marché individuel, vous n'avez plus à craindre d'avoir une période d'attente ou une exclusion pour votre condition préexistante.

De plus, tous les régimes sans droits acquis doivent couvrir une liste complète (mais spécifique) de soins préventifs sans partage des coûts (c'est-à-dire que vous n'avez rien d'autre à payer que vos primes), et tous les régimes sans droits acquis, non les régimes individuels et en petit groupe avec grand-mère doivent également couvrir les prestations de santé essentielles de l'ACA sans aucune limite en dollars sur la couverture.

Tous les régimes, y compris les régimes bénéficiant de droits acquis, sont interdits d'appliquer des maximums de prestations à vie sur les prestations de santé essentielles. Les régimes pour grands groupes n'ont pas à couvrir les prestations de santé essentielles, pas plus que les régimes individuels et en petits groupes avec droits acquis ou grand-mère. Mais dans la mesure où ilsfaiscouvrent les prestations de santé essentielles, ils ne peuvent pas interrompre votre couverture à un moment donné en raison d'un plafond de prestations à vie (les régimes bénéficiant de droits acquis peuventannuelplafonds de prestations sur les bienfaits essentiels pour la santé).

Cependant, aucune politique ne couvre tout. Les assureurs refusent toujours les demandes d'autorisation préalables et les réclamations sont toujours refusées. En fin de compte, il incombe à chacun de nous de nous assurer que nous comprenons ce que couvre notre police, ce qu'elle ne couvre pas et comment faire appel lorsqu'un assureur ne couvre pas quelque chose.

Que faire lorsqu'une procédure ou un test n'est pas couvert

• Renseignez-vous sur les alternatives: un test ou un traitement similaire couvert par votre assurance sera-t-il aussi efficace qu'un autre?
• Discutez avec le cabinet de votre médecin: si vous devez payer de votre poche parce que la procédure n'est pas couverte par votre assureur, parlez-en au cabinet de votre médecin pour voir si vous pouvez obtenir un rabais. Il vaut généralement mieux parler avec un chef de bureau ou un travailleur social qu'avec le prestataire médical. Essayez de parler à quelqu'un en personne plutôt qu'au téléphone, et ne prenez pas non pour une réponse au premier tour.
• Faites appel à l'assureur: demandez à votre médecin les codes médicaux des procédures recommandées et examinez le processus d'appel de votre compagnie d'assurance. Si votre régime de soins de santé ne bénéficie pas de droits acquis (c'est-à-dire qu'il est entré en vigueur après le 23 mars 2010), la loi sur les soins abordables l'oblige à adhérer aux nouvelles règles pour un processus d'examen interne et externe.
• Enquêter sur les essais cliniques: si vous êtes candidat à un essai clinique, ses sponsors peuvent couvrir le coût de nombreux tests, procédures, ordonnances et visites chez le médecin. Votre compagnie d'assurance peut refuser la couverture de l'essai clinique lui-même, mais ne peut pas vous discriminer pour votre participation à l'essai clinique, et doit continuer à couvrir les soins de routine en réseau (c'est-à-dire les soins non expérimentaux) pendant que vous participez à l'essai clinique. essai. Ces exigences font partie de la loi sur les soins abordables. Avant 2014, lorsque l'ACA a modifié les règles, les assureurs de nombreux États pouvaient refuser toute couverture pendant qu'un patient participait à un essai clinique. Ce n'est plus permis, grâce à l'ACA.
• Obtenez un deuxième avis: un autre médecin peut suggérer des traitements alternatifs, ou il ou elle peut confirmer l'avis de votre médecin traitant. De nombreux assureurs paient pour un deuxième avis, mais vérifiez auprès du vôtre si des procédures spéciales doivent être suivies. Votre médecin, vos amis ou parents de confiance, les hôpitaux universitaires et les sociétés médicales peuvent vous fournir les noms de professionnels de la santé.
• Suggérer un plan de paiement: si le traitement est essentiel et non couvert par une assurance, demandez au cabinet de votre médecin de travailler avec vous pour régler la facture sur une période de temps.