Le traitement du myélome multiple dépend non seulement des caractéristiques de la maladie, mais également de qui vous êtes en tant qu'individu et de votre situation dans votre vie. Les médecins qui traitent le myélome multiple n'utilisent pas encore le mot «cure», et même lorsque le myélome multiple est bien contrôlé, il revient presque toujours à un moment donné. Cependant, aujourd'hui, il existe plus d'options que jamais pour lutter contre la maladie, et les gens vivent de plus en plus longtemps avec un myélome multiple.
Verywell / Nusha Ashjaee
Traitement de première intention du myélome multiple
De nombreuses options de traitement différentes sont désormais disponibles pour le myélome multiple. Si vous êtes relativement jeune et en bonne santé, vous pouvez choisir un régime de traitement plus agressif. Si vous êtes plus âgé ou si vous avez plusieurs problèmes de santé, vous pouvez essayer de contrôler la maladie du mieux possible avec une approche légèrement moins agressive tout en donnant la priorité à votre qualité de vie.
Bien que les statistiques puissent aider une personne à faire face à la maladie et à son avenir, aucun individu n'est une statistique. De plus, les statistiques actuellement publiées peuvent ne pas refléter les progrès, car elles devraient considérablement s'améliorer en 2021, cinq ans depuis l'introduction en 2016 de plusieurs nouveaux médicaments efficaces.
Greffe de cellules souches Chemo Plus
Pour les personnes plus jeunes ou en meilleure santé atteintes de myélome multiple, le traitement standard était, jusqu'à présent, une chimiothérapie à haute dose associée à une greffe de cellules souches autologues (ASCT). Aujourd'hui, cependant, certains remettent en question le moment optimal de l'ASCT, maintenant que des options plus récentes et moins toxiques sont disponibles.
Dans la greffe autologue, ou ASCT, vos propres cellules souches sont prélevées de votre moelle osseuse ou de votre sang périphérique avant la greffe et stockées jusqu'à ce qu'elles soient nécessaires pour la greffe. Ensuite, vous recevez une chimiothérapie à haute dose pour tuer plusieurs cellules de myélome. Après cela, les cellules souches stockées vous sont rendues par une veine.
L'ASCT est toujours un outil potentiel dans la boîte à outils et peut être une option importante pour certaines personnes atteintes de myélome multiple. Mais il est également vrai que la thérapie médicamenteuse combinée (par exemple, avec la lénalidomide-bortézomib-dexaméthasone) peut être le traitement initial, que vous envisagiez ou non de subir une greffe de cellules souches à un moment donné dans le futur.
Pour ceux qui envisagent de passer à l'ASCT, il existe une variété de schémas thérapeutiques à trois médicaments qui sont actuellement recommandés dès le départ, avant la transplantation, notamment:
- Bortézomib-lénalidomide-dexaméthasone
- Bortézomib-doxorubicine-dexaméthasone
- Bortézomib-cyclophosphamide-dexaméthasone
Thérapie médicamenteuse combinée
Que vous puissiez ou non recevoir une greffe à un moment donné, lorsque votre myélome multiple nécessite un traitement, ce traitement de première intention est appelé «traitement d'induction». Cela fait référence à l'induction de la rémission. Il existe de nombreux schémas thérapeutiques différents qui peuvent être utilisés pour le traitement de première intention ou le traitement d'induction.
On pense que la thérapie médicamenteuse combinée a au moins deux avantages majeurs: elle peut avoir un impact sur plus de cellules de myélome cancéreux, et elle peut également réduire la probabilité que les cellules de myélome deviennent résistantes aux médicaments.
Autrement dit, si le cancer devient résistant à l'un des agents, les deux autres agents peuvent aider à le garder sous contrôle.
Formes courantes de thérapie triplet
La plupart du temps, une combinaison de trois médicaments est recommandée pour l'induction, appelée «thérapie triplet». Ce type d'approche est préféré car les médicaments individuels du régime agissent de différentes manières et leur combinaison permet de cibler la maladie de multiples manières.
À l'heure actuelle, le régime initial le plus largement utilisé pour le traitement primaire du myélome multiple aux États-Unis est la lénalidomide-bortézomib-dexaméthasone, une association médicamenteuse également connue sous le nom de «RVD».
Il s'agit d'une combinaison de médicaments prototype ou d'un régime triplet «squelette», composé de trois médicaments qui représentent trois classes de médicaments différentes, chacune faisant une chose différente, ensemble. Ces classes sont les immunomodulateurs, les inhibiteurs du protéasome et les stéroïdes. Le lénalidomide est un immunomodulateur, le bortézomib est un inhibiteur du protéasome et la dexaméthasone est le stéroïde:
- Bortézomib-lénalidomide-dexaméthasone (RVD)
Parfois, le cyclophosphamide, un agent de chimiothérapie, est utilisé à la place du lénalidomide, surtout au départ chez une personne dont les reins ne fonctionnent pas bien:
- Bortézomib-cyclophosphamide-dexaméthasone (VCD)
Le myélome multiple peut affecter le bon fonctionnement de vos reins, de sorte que le traitement initial peut également aider les reins. Dans de tels cas, une personne peut commencer par VCD et passer à RVD.
Thérapie triplet avec ou sans greffe à suivre
Dans une étude récente chez des adultes atteints de myélome multiple, le traitement par RVD (seul) a été comparé au traitement par RVD suivi d'une greffe autologue, ou ASCT. Ceux qui ont reçu la DRV suivie de l'ASCT n'ont pas vécu plus longtemps que ceux qui ont reçu la DRV seule. Cependant, il a fallu plus de temps pour que la maladie progresse chez ceux qui ont reçu la greffe. On ne sait pas pourquoi les personnes qui reçoivent l'ASCT ont l'avantage d'une maladie retardée (survie sans progression plus longue) sans l'avantage de vivre plus longtemps (survie globale) par rapport à celles qui reçoivent la RVD seule.
Triplets et doublets à faible dose
Une autre considération pour le traitement de première intention du myélome multiple est que toutes les personnes qui nécessitent un traitement ne peuvent pas ou ne devraient pas avoir le traitement complet en triplets. Parfois, une personne aura du mal à tolérer l'association et devrait poursuivre d'autres options, y compris des triplets à dose réduite ou des schémas en doublets. La lénalidomide et la dexaméthasone sont des exemples de doublet. Le lénalidomide-bortézomib-dexaméthasone «lite» ou «RVD lite» est un exemple de régime à dose réduite.
Traitement d'entretien
Lorsque vous et vos médecins avez réussi à vaincre la maladie pour la toute première fois, il y a lieu de se réjouir, mais vous n'en avez peut-être pas fini avec le traitement.
Les essais cliniques offrent des preuves que les personnes qui continuent de prendre un médicament d'entretien pour réduire le myélome multiple finissent par avoir une période plus longue sans progression de la maladie.
Bien que ce ne soit pas certain, le traitement d'entretien peut également augmenter la durée de vie.
Actuellement, le médicament d'entretien le plus utilisé et le plus recommandé est le lénalidomide. Parfois, au lieu de la lénalidomide, un agent différent sera utilisé, tel que le bortézomib.
Comme pour tout traitement, le traitement d'entretien n'est pas sans risques et effets secondaires, vous devriez donc discuter de vos options pour cette partie de votre traitement avec votre fournisseur de soins de santé.
Surveiller votre réponse au traitement
Lorsque vous présentez des symptômes d'un myélome multiple et que vous recevez un traitement efficace, vous commencez généralement à vous sentir mieux en quatre à six semaines environ.
Avant et après chaque cycle de traitement, vous serez évalué pour voir comment votre maladie répond au traitement, comment vous gérez le traitement et pour rechercher toute nouvelle complication liée à la maladie.
En règle générale, les marqueurs recherchés par les médecins sont les mêmes que ceux utilisés lors du diagnostic de votre maladie. Celles-ci comprennent des mesures de la protéine myélomateuse dans votre sang et vos urines, des mesures des différents types d'anticorps dans votre sang, des mesures qui aident à montrer le bon fonctionnement de votre moelle osseuse et de vos reins et des mesures qui permettent à votre médecin de connaître votre métabolisme osseux (sérum calcium). En outre, des études d'imagerie telles que la TEP / TDM, l'IRM ou la TDM à faible dose du corps entier peuvent être nécessaires. Une aspiration et une biopsie de la moelle osseuse peuvent être effectuées, en particulier dans les cas où votre médecin pense qu'il peut y avoir un tournant dans votre maladie ou que la maladie peut être en train de percer le traitement, mais ce n'est pas toujours nécessaire.
Évolution de la maladie
Il n'y a toujours pas de remède pour le myélome multiple, et il revient presque toujours, à quel point on dit que vous avez une maladie «récidivante ou réfractaire». Heureusement, il existe plusieurs lignes de traitement qui peuvent être utilisées en cas d'échec de la première ligne de traitement.
Votre équipe de soins de santé surveillera les marqueurs et les scans pour voir si votre myélome multiple répond au traitement, est stable ou progresse.
Différents médecins peuvent utiliser des seuils différents pour décider du moment où votre maladie a rechuté et a besoin d'une ligne de traitement supplémentaire. Dans les essais cliniques, il existe un système de classification plus formel basé sur une augmentation de ces marqueurs, scans et tests (International Myeloma Working Group, ou critères IMWG). En règle générale, une augmentation de 25% des marqueurs protéiques à partir de votre point le plus bas est considérée comme une progression en utilisant ces critères IMWG. Si votre myélome ne produit pas de bons marqueurs protéiques à surveiller par les médecins, d'autres mesures sont utilisées, telles que le pourcentage de cellules plasmatiques dans votre moelle osseuse augmentant au-dessus de 10% des cellules médullaires totales.
Votre myélome peut évoluer de différentes manières, comme une augmentation substantielle de la taille ou le développement de nouvelles taches dans l'os. Votre taux de calcium, votre taux d'hémoglobine ou votre créatinine dépassant les seuils en raison de votre myélome sont également considérés comme une progression. Enfin, le développement de la viscosité de votre sang en raison d'un excès de protéines myélomateuses (hyperviscosité) est également considéré comme une récidive.
Deuxième ligne de traitement et lignes de traitement suivantes
La plupart du temps, vous continuerez un traitement d'entretien tel que la lénalidomide jusqu'à ce que vous ayez besoin d'un changement de traitement ou d'un traitement supplémentaire. Si la maladie ne répond pas à un agent ou à un régime particulier, l'objectif est d'utiliser deux nouveaux médicaments dans le triplet. Autrement dit, il est préférable d’utiliser une combinaison de médicaments contenant au moins deux nouveaux médicaments auxquels les cellules myélomateuses ne seront pas déjà résistantes.
Les personnes qui rechutent après des régimes contenant du bortézomib peuvent répondre à un nouvel inhibiteur du protéasome tel que le carfilzomib ou l'ixazomib. De même, les personnes qui rechutent sous un régime contenant de la lénalidomide peuvent répondre à un régime contenant le nouvel agent du même groupe de médicaments, le pomalidomide.
Une variété de schémas triplets sont approuvés pour le myélome multiple récidivant / réfractaire.Par exemple, il existe trois triplets utilisant l'anticorps daratumumab, tous appelés triplets à base de daratumumab:
- Daratumumab-lénalidomide-dexaméthasone
- Daratumumab-pomalidomide-dexaméthasone
- Daratumumab-bortézomib-dexaméthasone
Le daratumumab est un anticorps qui cible le CD38 (un marqueur à l'extérieur des cellules myélomateuses et d'autres cellules immunitaires) et peut être très efficace. Le pomalidomide est une version de nouvelle génération de la lénalidomide et peut être une bonne option si votre médecin soupçonne que vous êtes réfractaire à la lénalidomide.
Des études montrent que le traitement par triplets est le plus efficace pour le myélome multiple récidivant. Certains d'entre eux ne sont approuvés que dans certaines circonstances, par exemple lorsque vous avez déjà suivi deux lignes de traitement contenant certains agents. Cela dit, parfois un médicament qui a déjà été utilisé dans le passé peut être réutilisé, car le cancer évolue et peut avoir perdu sa résistance à un agent autrefois utilisé.
De plus, d'autres nouveaux agents sont continuellement introduits. Certains ajouts relativement récents qui peuvent être utilisés dans le traitement du myélome multiple comprennent:
- Carfilzomib, ixazomib (même classe que le bortézomib)
- Elotuzumab (un anticorps qui active directement les cellules tueuses naturelles en ciblant une protéine connue sous le nom de SLAMF7)
- Panobinostat (inhibe sélectivement l'enzyme histone désacétylase)
Il existe également de nombreux essais cliniques en cours pour le myélome multiple récidivant et réfractaire dans lesquels de nouvelles combinaisons sont à l'étude, de sorte que cela peut être une option à discuter avec votre médecin.
Au fur et à mesure que vous progressez dans l'évolution de la maladie, il se peut qu'il n'y ait pas d'agents nouveaux à utiliser dans un triplet, ou vous ne pourrez peut-être pas physiquement tolérer autant d'agents en combinaison. Ce n'est pas grave, et vous et votre médecin devriez parler de ce que vous pouvez tolérer et de ce que vous ne pouvez pas. Parfois, les doses peuvent être ajustées sans sacrifier l'efficacité. C’est un équilibre entre la maîtrise de la maladie et le reste de votre vie, et vous êtes évidemment un élément clé de cette équation.
L'utilisation de marqueurs génétiques pour aider à cibler vos cellules cancéreuses a progressé dans divers cancers, et le myélome multiple ne fait pas exception. À l'heure actuelle, pour le myélome multiple, il existe un marqueur génétique connu sous le nom de translocation qui semble prédire si vous pourriez ou non répondre à un agent appelé Venetoclax. Il y a des études en cours impliquant des personnes atteintes d'un myélome multiple récidivant / réfractaire portant à (11; 14) translocation - essentiellement un changement d'information génétique entre les chromosomes 11 et 14. Cet essai a commencé sur la base de certaines découvertes in vitro montrant que le vénétoclax pouvait tuer les cellules du myélome , il est donc encore à l'étude pour le moment.
Autres traitements
En plus des traitements qui éloignent votre myélome multiple, d'autres traitements de soutien sont très importants. Ce sont des médicaments pour gérer les symptômes du myélome ou les effets secondaires du traitement du myélome. Ceux-ci peuvent inclure:
- Bisphosphonates ou denosumab pour la santé des os
- Traitement de la douleur osseuse (médicaments, radiothérapie ou chirurgie)
- Traitement de la calcémie trop élevée
- Érythropoïétine pour stimuler vos globules rouges
- Des soins et une hydratation particuliers pour maintenir le bon fonctionnement de vos reins
- Vaccins et surveillance et traitement attentifs des infections
- Anticoagulants pour éviter les caillots sanguins
Effets secondaires courants du traitement
Chaque médicament a son propre profil d'effets secondaires, et votre médecin en tiendra compte lorsqu'il recommandera un régime particulier. Il est également important que vous soyez alerté de ces possibilités afin de pouvoir les reconnaître rapidement et de les rapporter à votre médecin. La liste de tous les effets secondaires potentiels dépasse le cadre ici, mais un aperçu simplifié de certaines des préoccupations communément décrites suit.
Presque tous les médicaments contre le myélome multiple sont «myélosuppresseurs», ce qui signifie qu'ils peuvent entraîner une baisse du nombre de cellules sanguines. C'est bon dans le sens où vos cellules cancéreuses appartiennent à la famille des cellules sanguines et il est bon de tuer les cellules cancéreuses, mais vous voulez que vos cellules sanguines saines (cellules rouges, blanches et génératrices de plaquettes), en bon nombre, transportent l'oxygène. et combattre l'infection et maintenir l'équilibre entre les saignements / ecchymoses faciles et les caillots sanguins. La plupart des schémas thérapeutiques sont également associés à un certain degré de troubles gastro-intestinaux (nausées / vomissements) et à la fatigue, bien que chaque individu soit différent dans la mesure dans laquelle il ressentira ces choses.
Les complications cardiovasculaires du traitement du myélome multiple, qui peuvent inclure des choses comme l'aggravation des maladies cardiaques et des caillots sanguins, sont également relativement fréquentes. Il est important que votre médecin fasse correspondre votre traitement à votre profil de risque, par exemple si vous avez déjà une maladie cardiaque.
Le bortézomib, l'inhibiteur du protéasome dans de nombreux triplets, semble être particulièrement bénéfique pour les reins. À l'inverse, un effet secondaire comprend une neuropathie périphérique (diminution de la sensation et de l'engourdissement et des picotements des mains et des pieds).
Le lénalidomide est tératogène (il peut perturber le développement des enfants à naître) et comporte également des avertissements en forme de boîte noire pour la toxicité hématologique (faible numération globulaire), les thromboembolies veineuses / artérielles (effets secondaires potentiels graves, y compris des caillots sanguins dans le corps et des lésions hépatiques.
Le daratumumab, un anticorps qui cible le CD38 (un marqueur à l'extérieur des cellules myélomateuses et d'autres cellules immunitaires), peut entraîner de graves réactions à la perfusion. Ces réactions sont plus fréquentes lors de la première administration et moins fréquentes par la suite, mais peuvent être sévères. Il existe des protocoles mis en place avec la pré-médication pour minimiser ces risques.
