Fonctions et types de gestionnaires de cas

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Votre compagnie d'assurance maladie vous a-t-elle affecté un case manager? Êtes-vous vu par un gestionnaire de cas dans un hôpital ou une entreprise de soins à domicile? Êtes-vous une infirmière qui souhaite devenir gestionnaire de cas?

Si vous n'êtes pas sûr de ce que fait un gestionnaire de cas, pourquoi vous en avez besoin ou si vous souhaitez en devenir un, voici quelques informations qui peuvent vous aider.

Responsabilités

Tout d'abord, vous devez savoir que ce que fait un gestionnaire de cas dépend du milieu dans lequel il travaille. Par exemple, un gestionnaire de cas travaillant pour une entreprise de soins de santé à domicile fournira des services très différents d'un gestionnaire de cas dans une compagnie d'assurance maladie, une compagnie d'assurance contre les accidents du travail ou un hôpital.

Cependant, certains éléments sont cohérents dans tous les rôles de gestion de cas.

La gestion de cas implique l'évaluation des besoins d'un client et l'établissement de liens entre ce client et les services et ressources disponibles. En tant que tel, le gestionnaire de cas travaille comme un facilitateur plutôt que comme un fournisseur de services à la clientèle.

En particulier pour les maladies chroniques, la gestion de cas peut entraîner de meilleurs résultats pour les patients, une meilleure observance des conseils médicaux et une meilleure autogestion des patients, bien qu'il y ait des limites aux impacts que la gestion de cas peut avoir. Voici quelques exemples de ce qu'un gestionnaire de cas fait dans différents contextes.

Gestionnaire de cas hospitalier

Un gestionnaire de cas d'un hôpital est généralement une infirmière qui effectue à la fois l'examen de l'utilisation et la planification du congé. L’examen de l’utilisation consiste à s’assurer qu’un patient reçoit des soins médicalement nécessaires et à les recevoir dans le bon cadre.

La planification du congé est le processus qui consiste à prédire les besoins médicaux continus du patient après son départ de l'hôpital et à mettre en place un plan pour répondre à ces besoins. Les gestionnaires de cas hospitaliers maîtrisent parfaitement l'organisation des besoins de soins complexes à travers le temps et les prestataires.

L'un des rôles clés d'un gestionnaire de cas hospitalier est d'évaluer le régime d'assurance maladie du patient et de travailler avec l'assureur et plusieurs fournisseurs pour s'assurer que les meilleurs soins sont fournis avec le moins de fardeau financier.

Par exemple, c’est le gestionnaire de cas de l’hôpital qui s’assure que la compagnie d’assurance maladie d’un patient comprend ce qui se passe pendant l’hospitalisation du patient.

Le gestionnaire de cas s'assurera également que l'assureur dispose de toutes les informations dont il a besoin pour approuver le paiement de l'hospitalisation et s'efforce d'éviter les refus de réclamation d'assurance. Le gestionnaire de cas de l’hôpital communiquera généralement avec le gestionnaire de cas de l’assureur maladie tous les jours ou tous les quelques jours.

Le gestionnaire de cas de l'hôpital est également celui qui organise pour un patient les visites à domicile d'une infirmière visiteuse après sa sortie de l'hôpital ou pour obtenir une réadaptation intensive après un AVC dans un établissement de réadaptation pour patients hospitalisés. Le gestionnaire de cas aidera le patient à choisir une entreprise de santé à domicile qui fait partie du réseau et les acceptera comme patient.

De plus, un gestionnaire de cas hospitalier peut négocier des prestations de couverture entre un assureur maladie, un fournisseur et un patient.

Voici un exemple: disons qu’un patient atteint d’une infection osseuse chronique est en assez bonne santé pour rentrer chez lui et recevoir des perfusions d’antibiotiques à domicile pendant les trois prochaines semaines. Cependant, la police d’assurance maladie ne couvre pas les médicaments intraveineux (IV) ou l’équipement pour les soins à domicile.

Le gestionnaire de cas peut finir par négocier avec la pharmacie, la société de soins à domicile, l'assureur maladie et le patient. Dans certains cas, le patient devra peut-être payer des dépenses personnelles, mais ce sera bien moins que ce qu'il en coûterait pour rester à l'hôpital. En négociant avec toutes les parties, le gestionnaire de cas peut aider à réduire les coûts.

Gestionnaire de cas de santé à domicile

Un gestionnaire de cas de soins de santé à domicile diffère d'un gestionnaire de cas d'hôpital en ce que le gestionnaire fournit souvent des soins pratiques. En outre, le gestionnaire de cas coordonne les services des autres membres de l’équipe de soins de santé et des soignants, communique avec la compagnie d’assurance maladie, communique avec le médecin du patient et supervise les infirmières en visite et les autres aides-soignants à domicile qui fournissent un soutien.

Avec la contribution du patient et de sa famille, le gestionnaire de cas des soins de santé à domicile élabore le plan de soins du patient et le présente au médecin du patient pour approbation finale. Le gestionnaire de cas coordonnera également la mise en œuvre du plan avec le client et le fournisseur de services et apportera des modifications au plan au besoin.

Bien que les gestionnaires de cas de soins à domicile soient souvent des infirmières, beaucoup ne le sont pas. Il est donc important de déterminer si l'entreprise de soins à domicile que vous embauchez fournit des soins infirmiers ou une assistance à domicile de base.

Gestionnaire de cas d'assurance maladie

Le gestionnaire de cas de la compagnie d’assurance maladie reçoit des informations des gestionnaires de cas des hôpitaux, des sociétés de soins à domicile, des cabinets de médecins, des travailleurs sociaux et d’autres prestataires de soins de santé. Selon l'assureur et le lieu, le gestionnaire de cas peut même rendre visite à un patient à l'hôpital.

L'objectif de la gestion des cas d'assurance maladie est de s'assurer que le patient reçoit les soins médicalement nécessaires, des soins de qualité et que les soins sont dispensés de la manière la plus efficace et la plus économique possible. Le gestionnaire de cas anticipe également les besoins futurs du patient en matière de soins de santé et essaie de mettre en place des mécanismes pour répondre à ces besoins le plus efficacement possible.

Dans certaines compagnies d'assurance maladie, le travail peut être axé sur une maladie chronique spécifique. Par exemple, s'il travaille avec des personnes vivant avec le VIH, le gestionnaire de cas s'assurera que les médicaments mensuels sont bien reçus, que l'observance optimale est obtenue, que des tests sanguins de routine sont programmés et que tout effet secondaire ou complication est noté afin que les prestataires puissent être coordonnés.

Dans ce contexte, toute lacune de la prise en charge des cas peut avoir des conséquences directes et potentiellement désastreuses pour le patient.

Devenir Case Manager

La gestion des cas est souvent assurée par des infirmières, mais pas toujours. Selon le contexte, un autre type de professionnel peut fournir des services de gestion de cas. Par exemple, la personne qui fournit des services de gestion de cas dans un établissement de réadaptation pour toxicomanie peut avoir une formation en counseling en toxicomanie. Il n’est pas rare que la gestion des cas soit assurée par des travailleurs sociaux médicaux.

Les gestionnaires de cas hospitaliers doivent détenir une licence ou un certificat dans une discipline de la santé ou des services à la personne (comme les soins infirmiers ou le travail social) et avoir une expérience de terrain de 12 à 24 mois avant d'obtenir la certification officielle.

Si vous souhaitez devenir gestionnaire de cas, vous devrez comprendre les exigences en matière d'éducation, de permis d'exercice et de certification dans votre état et pour l'organisation particulière où vous espérez travailler (c.-à-d., Une compagnie d'assurance, un hôpital, un établissement de soins de santé à domicile. entreprise, etc.). Dans la plupart des cas, vous aurez besoin d'une formation dans un domaine comme les soins infirmiers ou le travail social, mais les détails varieront en fonction de l'emploi que vous recherchez.

Ces professions sous-jacentes ont leurs propres exigences en matière de licences, supervisées par les conseils médicaux des États et les services de réglementation. Étant donné que les licences médicales sont accordées État par État, cela peut se compliquer si l'organisation qui emploie le gestionnaire de cas a des clients dans plusieurs États. Par exemple, les infirmières gestionnaires de cas doivent conserver leur licence d'infirmière dans tout État où elles fournissent des services. Selon la portée de l'organisation qui emploie l'infirmière gestionnaire de cas, cela peut impliquer l'obtention de plusieurs licences d'État ou la participation à un pacte multi-États dans lequel les États reconnaissent les licences d'infirmières fournies par d'autres États.

En plus de l'éducation sous-jacente et du permis d'exercice professionnel, la plupart des États et des employeurs exigeront une certification en gestion de cas. Par exemple, vous devrez peut-être obtenir une certification CCM (Certified Case Manager) de la Commission for Case Manager Certification, ou une certification ACM (Accredited Case Manager) de l'American Case Management Association.

Si vous êtes un travailleur social, votre certification peut être celle de Certified Social Work Case Manager (C-SWCM) ou de Certified Advanced Social Work Case Manager (C-ASWCM), qui peut être obtenue auprès de la National Association of Social Workers. (Notez que la Commission for Case Manager Certification et l'Association nationale des travailleurs sociaux ont un accord de collaboration qui permet aux travailleurs sociaux de passer l'examen de certification CCMC sans frais supplémentaires).

Vous voudrez bien comprendre les exigences en matière d'éducation, d'expérience, de permis et de certification pour l'emploi que vous recherchez, car elles différeront d'un État à l'autre et d'un emploi à l'autre.

Selon PayScale, l'infirmière gestionnaire de cas moyenne aux États-Unis gagne 72 655 dollars par an. Mais pour les gestionnaires de cas qui ne sont pas des infirmières, le salaire moyen a tendance à être plus bas, le revenu moyen global d'un gestionnaire de cas médicaux étant de environ 50550 $ à la fin de 2020.