L'ASSURANCE MALADIE PAIERA-T-ELLE LA CHIRURGIE éLECTIVE?

Pourquoi le problème de la couverture de la chirurgie élective déroute les gens

Les gens pensent que l’assurance maladie ne paiera pas pour la chirurgie élective, car ils confondent le terme «électif» avec le terme «non médicalement nécessaire». Ce n’est pas la même chose.

La chirurgie élective est une intervention chirurgicale que vous pouvez choisir (élire) avoir ou choisir de ne pas avoir. Certaines chirurgies électives sont médicalement nécessaires; certains ne le sont pas.

Chaque plan de santé, y compris Medicare et Medicaid, aura une définition légèrement différente de médicalement nécessaire. Cependant, en général, une intervention chirurgicale médicalement nécessaire:

Traite ou diagnostique une maladie, une blessure, une déformation, une maladie ou des symptômes importants tels qu'une douleur intense.

Peut être nécessaire pour que votre corps fonctionne comme il est censé fonctionner, ou aussi près que possible de cela.

Comme nous l'avons vu lors de la pandémie de COVID-19, les chirurgies électives peuvent être reportées. C'est ce qui différencie une procédure élective d'une procédure d'urgence. Les deux peuvent être médicalement nécessaires et couverts par l'assurance maladie, mais retarder ou éviter une procédure élective est généralement une option - parfois parce que vous ou votre médecin estimez que c'est le meilleur choix, ou parfois parce qu'une pandémie oblige les hôpitaux et les centres de chirurgie à reporter les procédures électives en afin de protéger la santé publique.

Exemples de chirurgie élective et de chirurgie médicalement nécessaire

Électif et médicalement nécessaire: vous souffrez d'arthrite sévère du genou. Vous avez essayé des traitements comme des injections articulaires, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et même perdu du poids. Vous avez du mal à monter et descendre les escaliers de votre porche. Votre chirurgien orthopédiste dit que vous avez besoin d'une arthroplastie du genou. Vous planifiez la chirurgie pour septembre prochain, car vos petits-enfants viennent vous rendre visite au cours de l'été et vous ne voulez pas vous rétablir pendant leur visite.
La chirurgie est médicalement nécessaire car vous en avez besoin pour permettre à votre genou de fonctionner aussi près que possible de la façon dont il est censé fonctionner. La chirurgie est élective car vous pouvez choisir de la reporter jusqu'en septembre, de la faire la semaine prochaine ou choisissez de renoncer complètement à cela et de simplement clopiner et souffrir. La plupart des plans de santé couvriraient cette chirurgie.
Non facultatif et médicalement nécessaire: vous êtes touché au cou dans un accident de chasse. Vous perdez une grande quantité de sang et vous avez du mal à maintenir vos voies respiratoires. Vous êtes emmené en hélicoptère au centre de traumatologie où vous êtes rapidement emmené en chirurgie.
Cette chirurgie d'urgence n'était pas élective. Si vous aviez choisi de renoncer à la chirurgie, vous seriez mort - rapidement. La chirurgie n'aurait pas pu être reportée. En fait, vous avez eu la chance de vous être rendu vivant dans la salle d'opération. La chirurgie était médicalement nécessaire pour contrôler le saignement, protéger vos voies respiratoires et réparer les dommages causés par la blessure par balle.
Facultatif mais pas médicalement nécessaire: vous voyez des signes de vieillissement et vous ne vous sentez pas bien dans votre apparence. Vous avez essayé le Botox et les produits de comblement cutané, mais vous sentez que vous pourriez mieux paraître. Le chirurgien plasticien suggère qu'un lifting complet est la seule procédure susceptible de produire l'effet que vous désirez. Vous le programmez pour le mois prochain.
Le lifting n'est pas médicalement nécessaire, car votre visage fonctionne très bien. Vous pouvez fermer et ouvrir vos paupières correctement, mettre de la nourriture dans votre bouche et la garder là, et respirer très bien. Le lifting est électif car vous pouvez choisir de l'avoir ou de ne pas l'avoir. Et la plupart des régimes de santé refuseraient cette chirurgie, car elle n'est pas médicalement nécessaire. Vous devrez probablement payer vous-même.

La plupart des plans de santé couvriront les chirurgies électives qui sont médicalement nécessaires tant que vous respectez les règles de gestion médicale du plan de santé. Si votre plan de santé nécessite une autorisation préalable, obtenez-la. Si votre plan de santé vous oblige à faire appel à un fournisseur en réseau et / ou à obtenir une référence de votre médecin de soins primaires, faites-le. Si votre plan de santé ne reconnaît pas que votre chirurgie est médicalement nécessaire, il est peu probable qu’elle la paie.

Même lorsqu'un plan de santé couvre une chirurgie élective, il paie rarement 100% du coût. Une intervention chirurgicale élective serait soumise aux accords de partage des coûts du plan de santé, de sorte que vous devrez peut-être payer une franchise ou une coassurance. Mais tant que la procédure est couverte et que vous faites appel à des prestataires de soins médicaux dans le réseau de votre plan, vos frais remboursables seront plafonnés au montant que votre plan de santé a défini comme sa limite annuelle (notez que si votre les frais sont engagés à la fin d'un an et au début de l'année suivante - avec une intervention chirurgicale vers la fin décembre et un traitement de suivi en janvier, par exemple - vos frais remboursables recommenceront à s'accumuler en janvier , en supposant que l'année de votre régime suit l'année civile. Cependant, l'assurance-maladie d'origine est différente, avec des frais remboursables basés sur les périodes de prestations plutôt que sur l'année civile).

Les plans de santé couvrent parfois les chirurgies électives qui ne sont pas médicalement nécessaires

Parfois, un plan de santé peut couvrir une chirurgie élective même si elle n’est pas techniquement nécessaire sur le plan médical. Par exemple, la loi fédérale de longue date exige que la plupart des régimes privés d'assurance maladie couvrent la reconstruction mammaire ou la chirurgie d'implant mammaire après une mastectomie pour cancer du sein. Tous les régimes de santé sans droits acquis (à l'exception des croyances morales ou religieuses des employeurs) couvrent la chirurgie de stérilisation pour les femmes (ligature des trompes), car elle est requise selon les termes des règlements qui ont été élaborés pour mettre en œuvre la loi sur les soins abordables. Certains plans de santé couvrent les vasectomies, bien qu'ils ne soient pas tenus de le faire en vertu des règles fédérales (certains États exigent que les plans réglementés pour couvrir les vasectomies).

Parfois, vous pouvez penser qu’une procédure est médicalement nécessaire, mais l’examinateur des besoins médicaux de votre compagnie d’assurance maladie n’est pas d’accord. Dans ces cas, vous avez le droit de faire appel de cette décision (en vertu de l'ACA, les régimes sans droits acquis doivent avoir un processus d'appel interne et externe à la disposition des membres).