Les compagnies d'assurance maladie font-elles des bénéfices déraisonnables?

L'une des critiques courantes adressées aux compagnies d'assurance maladie privées est qu'elles en profitent aux dépens des personnes malades. Mais regardons de plus près les données et voyons où elles nous mènent. Les compagnies privées d'assurance maladie font-elles vraiment des bénéfices déraisonnables?

Quelle est la fréquence de l'assurance maladie privée?

Avant d'aborder la question des bénéfices, il est important de voir à quel point il est courant d'avoir une assurance maladie privée aux États-Unis. En d'autres termes, combien de personnes pourraient être concernées par cette question.

Selon les données de la Kaiser Family Foundation, environ un tiers des Américains avaient une assurance maladie publique en 2018 (principalement Medicare et Medicaid). Un autre 9% n'étaient pas assurés, mais les autres avaient une assurance maladie privée qu'ils avaient soit souscrite eux-mêmes dans le pays. marché individuel (6%) ou couverture assurée par un employeur (49%).

Ainsi, près de la moitié des Américains ont une couverture fournie par un employeur, bien que 61% d'entre eux aient une couverture partiellement ou entièrement autofinancée par l'employeur (cela signifie que l'employeur utilise son propre argent pour couvrir les frais médicaux des employés, plutôt que d'acheter une couverture auprès de une compagnie d'assurance maladie).

Dans la plupart des cas d'assurance autofinancée, l'employeur passe un contrat avec une compagnie d'assurance commerciale pour administrer les prestations - les inscrits peuvent donc avoir des cartes d'identité de régime qui indiquent Humana ou Anthem, par exemple - mais c'est l'argent de l'employeur qui est utilisé pour payer les réclamations. , par opposition à l'argent de la compagnie d'assurance.

Mais de nombreux bénéficiaires de Medicare et Medicaid bénéficient également d'une couverture fournie par une compagnie d'assurance maladie privée, malgré le fait qu'ils soient inscrits à des régimes de soins de santé financés par l'État. À partir de 2020, environ 40% des bénéficiaires de Medicare sont inscrits à des plans Medicare Advantage (et à une poignée de plans Medicare Cost) gérés par des compagnies d'assurance maladie privées.

Les inscriptions dans les plans privés Medicare Advantage sont en croissance constante depuis le début des années 2000, à un rythme qui dépasse de loin la croissance globale des inscriptions totales à Medicare.

Même parmi les bénéficiaires originaux de Medicare, des millions sont inscrits à des plans Medigap et / ou à des plans Medicare Part D, tous deux fournis par des compagnies d'assurance privées. Et 39 États ont géré des contrats de soins Medicaid avec des compagnies d'assurance privées pour couvrir tout ou partie de leurs inscrits à Medicaid.

Lorsque nous mettons tout cela ensemble, il est clair qu'un nombre important d'Américains ont une couverture santé fournie ou gérée par une compagnie d'assurance maladie privée. Et les compagnies d'assurance maladie privées ont tendance à avoir une mauvaise réputation en ce qui concerne les coûts des soins de santé.

Les bénéfices des assureurs sont-ils déraisonnables?

Lorsque nous parlons des bénéfices des assureurs maladie, il est courant de voir des gens confondre les revenus avec les bénéfices, ce qui ajoute à la confusion sur ce sujet.

Bien sûr, les principales compagnies d'assurance maladie ont des revenus importants, étant donné qu'elles perçoivent des primes auprès d'un si grand nombre d'assurés. Mais quel que soit le montant que les transporteurs perçoivent sous forme de primes, ils sont tenus de dépenser la plus grande partie de celui-ci pour les réclamations médicales et l'amélioration de la qualité des soins de santé.

Une critique courante est que les compagnies d'assurance maladie paient trop leurs PDG, mais cela reflète davantage le fait que la croissance des salaires des PDG - dans presque tous les secteurs - a largement dépassé la croissance globale des salaires au cours des dernières décennies.

Il n'y a pas de compagnies d'assurance-maladie représentées parmi les 40 entreprises ayant les PDG les mieux payés, bien qu'il existe plusieurs sociétés pharmaceutiques et biotechnologiques.

Alors qu'un salaire de PDG à sept ou huit chiffres semble absurde pour le travailleur moyen, il est certainement conforme à la norme de l'entreprise. Et les PDG des compagnies d'assurance maladie ne font pas partie des PDG les mieux payés des grandes entreprises.

Le fait demeure que les salaires font partie des coûts administratifs que les compagnies d'assurance maladie sont tenues de limiter en vertu des règles du ratio de perte médicale (MLR) de la loi sur les soins abordables. Et les profits aussi.

Les assureurs qui vendent une couverture santé individuelle et en petit groupe doivent consacrer au moins 80% des primes aux réclamations médicales et à l'amélioration de la qualité des membres. Pas plus de 20% des revenus des primes peuvent être dépensés pour les coûts administratifs totaux, y compris les bénéfices et les salaires. Pour les assureurs qui vendent des couvertures de grand groupe, le seuil minimum de MLR est de 85%.

Les assureurs qui ne respectent pas ces lignes directrices (c.-à-d. Qui dépensent plus que le pourcentage autorisé en frais administratifs, quelle qu'en soit la raison) sont tenus d'envoyer des rabais aux particuliers et aux groupes d'employeurs couverts par ces polices. De 2012 à 2019, en vertu de la mise en œuvre de la règle MLR, les assureurs ont remis 5,3 milliards de dollars aux consommateurs.

Les règles du ratio de sinistres médicaux de l'ACA s'appliquent également aux régimes Medicare Advantage et Medicare Part D, qui sont tenus de consacrer 85% des revenus aux réclamations médicales et à l'amélioration de la qualité (c'est-à-dire les mêmes que les grands régimes d'assurance maladie collective). Les assureurs qui ne satisfont pas systématiquement à cette exigence ne sont pas autorisés à inscrire de nouveaux membres.

Combien les assureurs-maladie profitent-ils?

Si nous regardons les marges bénéficiaires moyennes par secteur, les compagnies d'assurance maladie se situent à un chiffre. Les assureurs maladie ont eu du mal à faire face à un manque de bénéfices dans les premières années de la mise en œuvre de l'ACA, mais sont redevenus rentables en 2018 et ont continué à générer profits depuis lors.

À titre de perspective, cependant, les secteurs de la banque, du capital-investissement et du crédit-bail commercial ont des marges bénéficiaires dix fois plus élevées que le secteur de l'assurance maladie.

En ce qui concerne les soins de santé, il existe certainement des secteurs très rentables, notamment les laboratoires médicaux et de diagnostic, les sociétés de biotechnologie et l'industrie pharmaceutique, qui génère la majorité des bénéfices du secteur des soins de santé.

Mais l'assurance maladie n'a pas le genre de rentabilité que ces segments de l'industrie sont capables de générer - en partie parce que l'assurance maladie est beaucoup plus réglementée.

Comme décrit ci-dessus, l'ACA limite effectivement les bénéfices que les assureurs peuvent générer, en plafonnant les coûts administratifs totaux (y compris les bénéfices) en pourcentage des revenus. Mais il n'y a pas d'exigence similaire pour les hôpitaux, les fabricants d'appareils ou les fabricants de médicaments.

Bénéfices raisonnables ou déraisonnables?

Les coûts des soins de santé sont le facteur déterminant des primes d'assurance maladie. Il est vrai que les compagnies privées d'assurance maladie versent à leurs PDG des salaires compétitifs et qu'elles doivent rester rentables pour rester en affaires. Mais leurs bénéfices sont modestes par rapport à ceux de nombreuses autres industries, même dans le secteur des soins de santé.

Il existe certainement un argument valable en faveur de la suppression totale du profit des soins de santé, ce qui alimente la montée en flèche du soutien au payeur unique aux États-Unis.

Les partisans d'un système à payeur unique soutiennent généralement que les soins de santé sont intrinsèquement différents des autres secteurs et ne devraient pas être axés sur le profit. D'un autre côté, les partisans d'un système de santé basé sur le profit estiment que le profit est essentiel pour encourager l'innovation et l'amélioration de la qualité.

Actuellement, les assureurs maladie sont le seul segment de l'industrie de la santé dans lequel les bénéfices sont directement réduits, via les règles MLR de l'ACA. Dans le reste de l'industrie (c'est-à-dire les hôpitaux, les fabricants de dispositifs, les produits pharmaceutiques, etc.), une approche plus libérale est adoptée.

Il y a certainement un argument à faire valoir pour éliminer ou réduire davantage les bénéfices générés dans le secteur de l'assurance maladie, mais il existe un argument similaire en faveur de la réduction ou de l'élimination des bénéfices dans les soins de santé en général.