Qu'est-ce que l'assurance maladie hors bourse?

L'assurance maladie «hors bourse» fait référence à une assurance maladie qui n'est pas souscrite par le biais de la bourse d'assurance maladie de votre État. Chaque État a un échange officiel, établi en vertu de la Loi sur les soins abordables. La plupart d'entre eux sont gérés par le gouvernement fédéral (conjointement par l'État et le gouvernement fédéral) et utilisent la plate-forme d'inscription HealthCare.gov.

Cependant, 12 États et le District de Columbia gèrent leurs propres bourses d'assurance maladie et ont des sites Web d'inscription qui ne sont pas Healthcare.gov. Si vous souscrivez votre assurance maladie par le biais de la bourse d'assurance maladie de votre État (seul ou avec l'aide d'un courtier ou d'un conseiller en inscription), il est considéré comme un plan «en échange». Si vous l'achetez directement auprès de la compagnie d'assurance (seul ou avec l'aide d'un courtier), c'est hors bourse. Bien que décrit ci-dessous, certains courtiers Web sont en mesure d'inscrire des clients à des plans d'échange en utilisant leurs propres sites Web, via le processus d'inscription directe du gouvernement.

Fond

La différence entre l'assurance maladie en bourse et hors bourse peut parfois prêter à confusion. Tout d'abord, il est important de comprendre qu'il n'y a qu'un seul échange officiel (également appelé marché) dans chaque État. Vous pouvez trouver l'échange de votre état en sélectionnant votre état sur Healthcare.gov.

Vous pouvez rencontrer des bourses privées ou d'autres entités qui se réfèrent à elles-mêmes comme une bourse ou un marché d'assurance maladie, mais si elles ne sont pas la bourse officielle de votre état, le plan sera considéré comme un plan hors bourse.

Cependant, il est également important de comprendre que les courtiers en ligne peuvent utiliser la voie d'inscription directe de HealthCare.gov pour aider leurs clients à souscrire à une assurance maladie en bourse via le site Web du courtier. En cas de doute, posez de nombreuses questions, mais il est possible de souscrire à une assurance maladie en échange via un site Web tiers.

Si vous souscrivez une police d'assurance maladie individuelle / familiale majeure, elle sera entièrement conforme à l'ACA, qu'il s'agisse d'un plan d'échange ou hors bourse. Il en va de même pour les régimes d’assurance-maladie pour petits groupes.

Assurance maladie individuelle / familiale

Si vous souscrivez vous-même à votre assurance maladie, vous faites vos achats sur le marché individuel. Ceci est parfois appelé le marché individuel / familial, car les polices peuvent couvrir une personne ou plusieurs membres d'une famille.

Tant que le plan que vous achetez est un plan médical majeur individuel, il doit être entièrement conforme à la loi sur les soins abordables, que vous l'achetiez en échange ou hors bourse. Les régimes avec droits acquis et avec grand-mère sont techniquement considérés comme des régimes hors bourse, car ils constituent une couverture médicale individuelle majeure et ne sont pas disponibles en échange. Cependant, ils ne peuvent plus être achetés car il s'agit de plans déjà en vigueur en 2010 ou 2013.

Notez que l'assurance maladie à court terme ne compte pas comme une couverture médicale majeure individuelle, même si elle est réglementée comme une couverture médicale majeure dans certains États. Mais l'assurance maladie à court terme est techniquement un régime d'assurance maladie «hors bourse», car elle est vendue en dehors de la bourse. Les plans à court terme ne sont pas réglementés par l'ACA, ils ne doivent donc se conformer à aucune de ses règles (bien qu'ils doivent se conformer à diverses règles de l'État, et les plans à court terme ne sont pas disponibles dans tous les États).

Si vous recherchez un nouveau plan ou si vous avez un plan acheté depuis 2014, plusieurs paramètres ACA majeurs s'appliquent à toutes les assurances-maladie individuelles du marché, à la fois en bourse et hors bourse:

• ils doivent couvrir les prestations de santé essentielles de l'ACA sans aucune limite en dollars annuelle ou à vie sur le montant que le régime paiera
• ils ne peuvent pas avoir de maximums remboursables (pour les soins en réseau couverts) supérieurs aux limites fixées chaque année par le gouvernement fédéral (pour 2020, le plafond ne peut pas être supérieur à 8 150 $ pour une personne et 16 300 $ pour une famille - pour 2021, le plafond proposé est de 8 550 $ pour une personne seule et de 17 100 $ pour une famille, bien que cela n'ait pas encore été finalisé)
• ils ne peuvent pas recourir à la tarification médicale, ce qui signifie que les conditions préexistantes doivent être couvertes dès l'entrée en vigueur du régime, et les antécédents médicaux d'une personne ne peuvent pas être utilisés pour déterminer son admissibilité à la couverture ou ses primes.
• les candidats plus âgés ne peuvent pas être facturés plus de trois fois plus qu'un jeune de 21 ans
• tous les régimes de santé individuels / familiaux vendus par un assureur donné doivent être regroupés dans le même pool de risques - si un assureur vend des régimes à la fois en bourse et hors bourse, tous les inscrits sont regroupés lorsque l'assureur détermine le montant les primes doivent être; si le même plan est vendu à la fois en bourse et hors bourse, il doit être vendu pour la même prime.

Il y a une mise en garde, cependant, et elle concerne la façon dont les assureurs et les régulateurs étatiques ont géré le fait que l'administration Trump a choisi à la fin de 2017 de cesser de rembourser les assureurs pour le coût des réductions de partage des coûts. En résumé, les personnes qui ne sont pas admissibles aux subventions de prime pourraient constater que si elles veulent acheter un plan de niveau argent, elles peuvent obtenir un plan similaire ou identique hors échange pour moins d'argent qu'elles n'auraient à payer en échange. .

Subventions ACA disponibles en bourse uniquement

Il existe une différence flagrante entre les plans d'échange et hors bourse: les subventions. Les subventions de prime (crédits d'impôt sur les primes) et les réductions de partage des coûts (subventions de partage des coûts) ne sont disponibles que si vous magasinez dans l'échange. Si vous achetez un plan en dehors de la bourse, il n'y a aucun moyen de réclamer les subventions, que ce soit d'avance ou sur votre déclaration de revenus.

Si vous bénéficiez d'une couverture d'échange et que vous payez le prix total (c.-à-d. Que les primes de primes ne sont pas versées à votre assureur en votre nom tout au long de l'année), vous aurez la possibilité de demander la subvention - qui n'est en fait qu'un crédit d'impôt - sur votre déclaration de revenus. Mais encore une fois, ce n'est le cas que si vous avez eu une couverture en bourse au cours de l'année.

Les plans hors échange ne sont généralement qu'une option raisonnable pour les personnes qui savent qu'elles ne sont pas éligibles aux subventions de prime (ou aux subventions de partage des coûts, bien que le seuil de revenu pour les subventions de partage des coûts soit un peu plus bas).

Avant 2020, il n'y avait aucun moyen de passer d'un plan hors échange à un plan d'échange si vos revenus chutaient en milieu d'année et vous rendaient nouvellement éligible aux subventions aux primes. Cela a changé à partir de 2020, avec une nouvelle règle qui crée une période d'inscription spéciale pour les personnes sans couverture d'échange qui subissent une baisse de revenu qui les rend éligibles à une subvention. La période d'inscription spéciale leur permet de passer à une plan d'échange où ils peuvent profiter de leur éligibilité aux subventions (les bourses d'État ne sont pas obligées de proposer cette option, vous voudrez donc vérifier pour vous assurer que la vôtre le fait si vous êtes dans un État qui gère le sien échange.)

Combien de personnes bénéficient d'une couverture hors bourse?

Les inscriptions à l'assurance maladie en échange sont méticuleusement suivies par le Département américain de la santé et des services sociaux (HHS), à la fois en termes de nombre de personnes qui s'inscrivent lors de l'inscription ouverte chaque année, ainsi que le nombre de personnes qui ont effectué couverture au début de l’année et au milieu de l’année.

Le suivi des inscriptions hors bourse n'est pas aussi précis. Au début de la mise en œuvre de l'ACA, on estimait que les inscriptions en échange et hors bourse étaient à peu près égales. Cependant, cela a changé avec le temps, principalement en raison de la forte augmentation des primes sur le marché individuel conforme à l'ACA en 2016, 2017 et 2018. Les primes ont été beaucoup plus stables en 2019 et 2020, mais sont toujours nettement plus élevées qu'elles ne l'étaient en 2014 et 2015 et années antérieures.

En échange, la plupart des inscrits étaient en grande partie protégés contre ces augmentations de taux, car les subventions aux primes augmentent pour suivre le rythme des hausses de taux. 87% des inscrits dans le pays recevaient des subventions de primes en 2019. Mais hors bourse, bien que les augmentations de taux aient été tout aussi substantielles, il n'y a pas de subventions de primes pour les compenser, de sorte que la couverture est devenue de plus en plus inabordable.

Selon une analyse de Mark Farrah Associates, il y avait un total de 15,8 millions de personnes avec une couverture individuelle du marché en 2018, et 11,8 millions d'entre elles avaient une couverture en bourse. Cela ne laissait que 4 millions de personnes sur le marché hors bourse, et l'analyse incluait des plans avec droits acquis et des plans à court terme en tant que couverture individuelle du marché "hors bourse".

CMS a publié un rapport en 2019 montrant à quel point les inscriptions individuelles au marché avaient chuté de 2016 à 2018 parmi les personnes qui ne reçoivent pas de subventions aux primes. Environ 13% des inscrits en bourse ne reçoivent pas de subventions, mais tout le monde s'est inscrit à l'étranger. les plans d'échange paient le prix fort, sans subventions disponibles. Les inscriptions en échange sont restées assez stables, mais le nombre total d'inscriptions non subventionnées - y compris les inscriptions hors échange - est bien inférieur à ce qu'il était dans les premières années de mise en œuvre de l'ACA.

Un mot sur les avantages exclus

Le terme «prestations exceptées» fait référence aux régimes de santé qui ne sont pas considérés comme une couverture médicale majeure et sont donc exemptés des règlements de l'ACA.

Les prestations exclues comprennent des produits comme les régimes à indemnité fixe, les régimes de maladies graves (un exemple de ceci est l'assurance contre le cancer) et la couverture dentaire et visuelle. La plupart de ceux-ci sont destinés à compléter une police médicale majeure, et les prestations exceptées ne sont pas considérées comme une couverture essentielle minimale.

L'assurance maladie de courte durée n'est pas considérée comme une prestation exceptée, mais elle est également exonérée de la réglementation car il ne s'agit pas d'une couverture d'assurance maladie individuelle.

Contrairement à l'assurance maladie à court terme, la plupart des prestations exceptées ne sont pas conçues pour servir de couverture maladie autonome. Bien que les plans à court terme servent de couverture autonome - bien que la couverture soit généralement assez limitée - ils ne sont pas destinés à une utilisation à long terme.

Les avantages exclus ne sont généralement vendus qu'en dehors de l'échange, à l'exception de la couverture dentaire et visuelle, qui est souvent disponible en option dans l'échange. Mais lorsque les gens parlent d'une couverture «hors bourse», ils ne parlent généralement pas d'avantages exclus.

Assurance maladie en petit groupe

Bien que la majorité des régimes d'assurance-maladie individuels du marché soient souscrits en échange, l'inverse est vrai pour les régimes de santé en petits groupes. Si vous êtes propriétaire d'une petite entreprise et que vous achetez un forfait pour petits groupes, il y a de fortes chances que vous achetiez hors bourse. Et si vous travaillez pour une petite entreprise qui offre une assurance maladie, il y a de fortes chances que votre employeur ait obtenu le plan hors bourse.

Dans la plupart des États, l'inscription en échange de petits groupes (via l'échange SHOP, qui signifie Small Business Health Options Program) a été très faible et la plupart des petites entreprises ont choisi d'acheter leur couverture directement auprès des compagnies d'assurance.

À partir de 2018, l'échange géré par le gouvernement fédéral (HealthCare.gov) a cessé de faciliter le processus d'inscription de petits groupes et de gestion de leurs comptes. Ainsi, bien qu'il existe encore des plans SHOP disponibles dans certaines régions, les inscriptions sont effectuées directement par les compagnies d'assurance. dans la plupart des États (certains des échanges gérés par l'État facilitent encore l'inscription de petits groupes). Mais même lorsque les petites entreprises ont pu compléter leur inscription à l'assurance maladie via les bourses à l'échelle nationale, très peu l'ont fait.