Réclamations hors réseau et factures d'assurance maladie

Si vous consultez un médecin ou un autre fournisseur qui n'est pas couvert par votre régime d'assurance maladie, cela s'appelle «hors réseau» et vous devrez payer une plus grande partie de votre facture médicale (ou la totalité de celle-ci) même si vous avez assurance maladie.

La plupart des régimes d'assurance maladie ont un réseau de couverture, ce qui signifie qu'ils ont un accord avec certains médecins et hôpitaux pour payer les soins.

Souvent, l'accord est basé sur un tarif réduit pour les services, et les prestataires doivent accepter ce tarif sans facturer un montant supplémentaire aux patients afin de rester dans le réseau.

Lorsque vous choisissez votre couverture d'assurance maladie, les régimes d'assurance doivent fournir une liste des médecins qui acceptent leurs régimes avant de vous engager dans leur assurance.

Pourquoi sortir du réseau?

Vous pouvez faire le choix de sortir du réseau intentionnellement, ou vous pourriez être aveuglé par des factures supplémentaires d'un fournisseur hors réseau que vous pensiez couvert mais qui ne l'était pas.

Les raisons pour lesquelles vous pourriez recevoir une facture hors réseau incluent:

Sortir du réseau par choix: Vous savez peut-être que votre obstétricien n'est plus couvert par votre régime d'assurance, mais vous ne laissez personne d'autre accoucher. Vous paierez volontiers un supplément parce que vous croyez que les services de votre médecin en valent la peine.

Référence hors réseau: votre chirurgien fait partie du réseau de votre compagnie d'assurance, mais le radiologue qui lit votre radiographie ne l'est pas et vous recevez une facture du radiologue.

Le réseau change: vous allez voir le médecin de premier recours que vous voyez depuis des années, pour découvrir que votre médecin ne fait plus partie de votre régime d'assurance lorsqu'une facture beaucoup plus élevée que prévu vous parvient.

Service supplémentaire: Votre assurance rembourse les frais d'hospitalisation, mais pas pour une chambre privée. Si une chambre privée était le seul type disponible, votre assurance pourrait refuser la réclamation et vous pourriez être facturée comme si vous n'aviez pas d'assurance.

Évitez la facturation hors réseau

À moins que vous ne choisissiez délibérément un service hors réseau malgré le coût, vous ne voulez pas être surpris par votre facture médicale. Vous pouvez planifier à l'avance pour éviter et minimiser les coûts hors réseau.

Appelez votre assureur ou visitez son site Web pour voir si votre régime couvre les médecins et les services dont vous avez besoin. Votre assureur peut modifier les polices de couverture à tout moment, mais si vous obtenez une approbation écrite, il devra peut-être s'y conformer même si les polices changent par la suite.

Confirmez que votre fournisseur est dans le réseau: ne demandez pas seulement si un fournisseur «travaille avec» votre assurance. Cela signifie simplement qu'ils factureront votre assurance pour vous. Si les services ne sont pas en réseau et que votre assureur accepte de ne payer que 10% du coût, vous serez facturé pour les 90% restants.

Vérifiez à chaque étape du processus: ne présumez pas que tout ce que votre médecin prescrira sera couvert simplement parce que votre médecin est couvert. Ils peuvent commander un test sanguin et vous envoyer dans un laboratoire dans le même bâtiment, mais ce laboratoire peut ne pas être couvert par votre assurance maladie.

Prévoyez à l'avance la couverture des écarts: si vous avez besoin d'un service spécial que vous ne pouvez pas obtenir dans votre réseau, vous pourrez peut-être organiser la couverture, même si le fournisseur ou l'installation est hors de votre réseau.

Contestation des factures hors réseau

L'aspect peut-être le plus frustrant des dépenses hors réseau est qu'il existe des structures de tarification différentes pour les compagnies d'assurance et pour les particuliers.

Le test d'imagerie par résonance magnétique (IRM) qui coûte à votre assurance 1300 $ vous coûtera 2400 $ en tant que service hors réseau. Le médicament que vous obtenez normalement pour une quote-part de 10 $ et coûte 50 $ à votre assureur peut vous coûter 120 $ dans une pharmacie hors réseau.

Vous pouvez faire quelques pas après coup pour essayer de réduire votre facture.

Commencez par vous plaindre auprès de la compagnie d'assurance et voyez si vous pouvez faire payer votre assurance maladie. Vous trouverez peut-être que la description de votre police est floue. Faites tout ce qui est en votre pouvoir pour qu'il leur soit difficile de dire non.

Négociez ces factures. Appelez l'hôpital ou le service de facturation du fournisseur, dites-leur que vos factures sont inabordables et demandez-leur s'ils peuvent réduire la facture à un niveau que vous pouvez vous permettre. Sinon, demandez-leur de vous mettre sur un plan de paiement.

Si vous ne pouvez pas ou ne voulez pas vous plaindre à l'assureur, ou ne pouvez pas ou ne voulez pas négocier les factures vous-même, pensez à trouver un avocat de la facturation médicale pour vous aider.

Un avocat négocie en votre nom. Ils peuvent parfois obtenir des frais inutiles et injustes supprimés et vous mettre en place avec un plan de paiement. Vous devrez payer pour leurs services, mais vous pourriez économiser beaucoup plus que ce que vous dépensez en raison de leur connaissance du fonctionnement du système.

Un mot de Verywell

Des soins hors réseau peuvent être nécessaires si votre réseau ne fournit pas les soins de santé dont vous avez besoin. S'il s'agit d'un problème récurrent, envisagez de modifier votre régime de soins de santé afin que vous puissiez obtenir les soins que vous souhaitez et voir les médecins que vous souhaitez consulter sans que cela vous coûte autant.