La stimulation cérébrale profonde est une procédure neurochirurgicale qui implique la mise en place d'un système implanté qui enverra des signaux électriques à des régions spécifiques du cerveau pour aider à restaurer les circuits dysfonctionnels qui ont un impact sur les symptômes du mouvement. Les personnes atteintes de troubles du mouvement améliorent généralement leurs symptômes en utilisant des thérapies médicamenteuses. Cependant, dans certains cas, les thérapies médicamenteuses ne sont pas efficaces ou fluctuent en efficacité avec le temps. Certaines personnes diagnostiquées avec la maladie de Parkinson, des tremblements essentiels ou une dystonie qui ne répondent pas correctement aux médicaments conventionnels peuvent être de bons candidats pour le placement d'un stimulateur cérébral profond.
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Qu'est-ce que la stimulation cérébrale profonde?
La stimulation cérébrale profonde (DBS) est une intervention chirurgicale utilisée comme forme de thérapie pour les symptômes associés à certains troubles du mouvement neurologique. Cette procédure implique le placement d'électrodes à des sites spécifiques du cerveau et l'implantation d'un stimulateur dans la poitrine, qui est responsable du contrôle du stimulus électrique des électrodes.
Bien que le mécanisme de la DBS ne soit pas entièrement compris, le consensus général est que les signaux électriques libérés affectent certaines cellules (et les messagers chimiques associés) dans le cerveau et aident à moduler la communication entre certaines régions du cerveau. Ceci, à son tour, réduit les symptômes associés aux troubles du mouvement et facilite la capacité à générer du mouvement.
Les zones les plus communes du cerveau ciblées comprennent:
- Noyau intermédiaire Ventralis du thalamus
- Globus pallidus pars interna
- Noyau sous-thalamique
Plus de 160 000 personnes dans le monde ont subi cette procédure, et le nombre augmente. Le DBS a été approuvé pour la première fois par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis en 1997 pour le traitement des tremblements essentiels. Dans certains cas, le DBS est également utilisé comme forme de thérapie pour les personnes souffrant d'épilepsie focale et de trouble obsessionnel compulsif (TOC) qui ne répondent pas au traitement médical de première intention.
Le DBS a été la norme de soins pour les personnes diagnostiquées avec la maladie de Parkinson, les tremblements essentiels et la dystonie lorsque les médicaments ne parviennent pas à contrôler les symptômes.
Composants du système DBS
Le système DBS est implanté chez un patient en trois composants:
- Le premier composant est l'électrode (également appelée plomb). L'électrode est un fil mince et isolé qui est inséré à travers une petite ouverture dans le crâne et implanté dans le cerveau. Certains patients reçoivent deux électrodes, une de chaque côté. Cette procédure bilatérale peut être effectuée pour aider à contrôler les symptômes affectant les deux côtés du corps.
- Le deuxième composant est un autre fil, souvent appelé extension, qui est passé sous la peau de la tête, du cou et des épaules jusqu'au générateur d'impulsions implanté - le composant final.
- Le générateur d'impulsions interne (IPG) est chargé de contrôler le niveau de stimulus libéré par l'électrode.
Alors que de nombreux patients connaissent des améliorations cliniquement significatives, cette forme de traitement n'est pas garantie de fonctionner pour tout le monde. Il est important de considérer le but du traitement et l'évaluation qui doit avoir lieu avant la chirurgie.
Objectif du DBS dans des conditions spécifiques
Alors que le DBS peut améliorer les symptômes moteurs (ceux associés à l'initiation et au contrôle des mouvements), tous les symptômes associés au trouble neurologique sous-jacent diagnostiqué peuvent ne pas être soulagés par ce traitement.
- Pour les patients diagnostiqués avec la maladie de Parkinson, le DBS peut aider à soulager les symptômes moteurs tels que la raideur, les mouvements lents, les tremblements et les mouvements involontaires (dyskinésie). Il ne réduit pas les symptômes non moteurs, comme la psychose, les problèmes de sommeil, le déséquilibre et l'incapacité soudaine de bouger en marchant (appelé gel).
- Pour les patients diagnostiqués avec la sclérose en plaques, le DBS peut parfois être utilisé pour contrôler les tremblements du bras, bien que le traitement n'ait pas été approuvé à cette fin.
- Pour les patients diagnostiqués avec une dystonie, le DBS est efficace pour traiter les symptômes de la dystonie de torsion. Cela fait référence à un resserrement musculaire soudain et involontaire. En fait, il s'avère plus efficace pour les personnes diagnostiquées avec une dystonie primaire plutôt qu'une dystonie secondaire.
- Pour les patients diagnostiqués avec une épilepsie focale, le DBS peut réduire le nombre de crises et les symptômes associés au fil du temps.
- Pour les patients diagnostiqués avec des tremblements essentiels, le DBS est efficace pour réduire les tremblements, obtenant une réduction de 70% à 80% des tremblements d'action, de posture et d'écriture. Il est utilisé dans les tremblements résistants au traitement médicamenteux.
- Pour les patients diagnostiqués avec un trouble obsessionnel-compulsif, le DBS peut réduire les symptômes sévères et les symptômes résistants au traitement médicamenteux.
Évaluation avant la procédure DBS
Avant qu'une personne puisse subir cette procédure, elle doit parler avec une équipe d'experts médicaux pour déterminer son admissibilité. Cette équipe comprend un spécialiste des troubles du mouvement, souvent un neurologue formé par une bourse, et un chirurgien du cerveau (neurochirurgien) spécialisé dans les procédures DBS. Ce niveau d'expertise peut nécessiter une évaluation dans un grand centre médical universitaire, souvent associé à une université qui possède une faculté de médecine.
Lors d'une réunion avec l'équipe, les experts examineront votre utilisation de médicaments modificateurs de la maladie. Il est important d'évaluer la gravité de vos symptômes, à la fois lors de la prise et sans les médicaments.
Des tests complets comprendront plusieurs scanners d'imagerie cérébrale (comme une IRM) et des tests psychologiques pour évaluer la mémoire et les capacités de réflexion. Au cours de votre évaluation, vous passerez également en revue les avantages potentiels du placement de DBS, en fonction du trouble neurologique sous-jacent, et des risques chirurgicaux possibles. Sur la base des informations obtenues à partir de cette évaluation approfondie, les experts décideront des meilleurs sites dans le cerveau pour placer les électrodes DBS.
Pour les patients diagnostiqués avec la maladie de Parkinson, il existe des critères définis qui doivent être remplis avant que le DBS puisse être considéré comme une forme de traitement. La maladie de Parkinson doit avoir été diagnostiquée depuis au moins trois ans et au moins deux des symptômes caractéristiques, comme des tremblements ou une raideur, doivent être présents. En outre, un patient doit présenter des fluctuations motrices (bénéfice limité pour les symptômes moteurs après la prise de lévodopa), ainsi qu'une excellente réponse à la lévodopa (en dehors des tremblements existants).
En règle générale, lorsque la thérapie médicale avec l'utilisation de médicaments standard commence à échouer, en particulier aux doses maximales et avec une thérapie médicamenteuse combinée, le DBS peut être envisagé. Les symptômes peuvent devenir difficiles à gérer, nuire à la qualité de vie et aux fonctions quotidiennes, ce qui oblige à intensifier le traitement fourni.
Les personnes atteintes de démence ne sont généralement pas éligibles à la procédure, car elle peut aggraver la pensée, les hallucinations et les capacités de mémoire.
À quoi s'attendre pendant et après la procédure chirurgicale
Pendant la chirurgie, les patients reçoivent une sédation consciente et sont éveillés afin d'évaluer la fonction cérébrale et la réponse à la procédure. Il se peut que l'on vous demande d'effectuer certaines tâches, comme tenir un verre d'eau, pour assurer le placement correct et la résolution des symptômes gênants.
La stimulation électrique de la région cérébrale ciblée peut conduire à une amélioration immédiate des symptômes tels que les tremblements, prouvant qu'elle est efficacement placée.
Le placement des sondes est indolore en raison de l’incapacité du cerveau à percevoir et à relayer les signaux de douleur. Le neurochirurgien déterminera les emplacements précis pour le placement à l'aide de la cartographie cérébrale informatisée et de la surveillance électrophysiologique. Cette technique visualise la fonction et la structure physique du cerveau à l'aide d'équipements d'imagerie et d'enregistrement de haute qualité, tels que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (CT). Bien que rare, certains centres peuvent s'appuyer uniquement sur ces technologies pour effectuer la procédure pendant que le patient est complètement endormi.
Le composant générateur d'impulsions interne (IPG), qui est de taille similaire à un stimulateur cardiaque (nettement plus petit qu'un paquet de cartes à jouer), est généralement implanté sous la peau près de la clavicule. Il peut également être placé dans la poitrine ou sous la peau au-dessus de l'abdomen.
Quelques semaines après la chirurgie, l'IPG sera programmé par votre médecin sur des réglages spécifiques qui traiteront de manière optimale vos symptômes. En plus d'ajuster ces paramètres de stimulation DBS, les doses (ou l'utilisation continue) des médicaments antérieurs seront modifiées.
En règle générale, un aimant portatif qui sert de dispositif de contrôle vous sera remis afin d'ajuster les paramètres de stimulation de l'IPG à la maison. Il sera possible de contrôler le niveau de stimulation libéré au niveau de l'électrode, offrant la possibilité de soulager les symptômes de rupture.
Risques et effets secondaires
Le DBS est une procédure mini-invasive. Cependant, plusieurs risques et effets secondaires potentiels doivent être pris en compte.
Le placement du DBS comprend les risques suivants, qui peuvent être liés à des facteurs chirurgicaux, matériels ou de stimulation.
Lié à la chirurgie:
- Saignement
- Infection
- Mal de crâne
Liés à la stimulation:
- Problèmes de parole
- Difficultés de coordination
- Concentration altérée
- Déséquilibre
- Déficience visuelle
- Picotements temporaires impliquant le visage ou les membres
Lié au matériel:
- Douleur et gonflement temporaires au site d'implantation
- Mal de crâne
- Fracture du plomb
Il existe un risque de 2% à 3% d'hémorragie cérébrale qui n'a pas d'impact ou peut causer d'autres conditions telles que la paralysie, les troubles de la parole et les accidents vasculaires cérébraux. Il est possible que la mise en place du DBS entraîne une fuite de liquide céphalo-rachidien, ce qui peut provoquer des maux de tête de position ou des infections appelées méningite ou encéphalite. Enfin, bien qu'il existe un risque de contracter une infection à partir de l'implant, une fois traitée, l'infection ne provoquera pas d'effets à long terme.
Hormis ces risques potentiels, il y a eu des cas rapportés qui impliquent le mouvement (appelé migration) des électrodes du site d'implantation. Certains patients ont même eu des crises d'épilepsie dans la période post-opératoire.
Il est possible, sur le long terme, que l'efficacité de la stimulation cesse, ce qui peut entraîner un retour et une aggravation des symptômes avec le temps.
Il est important de noter que, comme pour la plupart des chirurgies, la chirurgie peut présenter un risque plus élevé dans certaines populations ou chez celles présentant des conditions spécifiques:
- Âge avancé
- Hypertension artérielle (hypertension)
- Obésité morbide
- Les fumeurs
- Diabète
- Troubles de la coagulation ou de la coagulation
- Compromis du système immunitaire
Comme toujours, passez en revue vos antécédents médicaux avec votre médecin et considérez les risques potentiels de ces problèmes et d'autres problèmes de santé chroniques qui peuvent rendre la chirurgie plus risquée dans votre cas.
Coûts estimés du DBS
Il ne faut pas ignorer que la procédure DBS est une proposition coûteuse et que ses dépenses doivent être pleinement discutées avec votre médecin et votre fournisseur d'assurance.
Les coûts — y compris l'appareil, la procédure chirurgicale et l'anesthésie associée, les frais d'hospitalisation et les autres frais médicaux — peuvent aller de 35 000 $ à 50 000 $. Les procédures bilatérales peuvent doubler les prix, entraînant des coûts allant de 70 000 $ à 100 000 $.
Vos avantages peuvent varier en fonction de votre franchise et d'autres détails de la police. Cependant, comme la procédure est approuvée par la FDA pour le traitement de la maladie de Parkinson résistante aux médicaments, des tremblements essentiels et de la dystonie, Medicare et de nombreuses compagnies d'assurance privées couvriront la plupart, sinon la totalité, du coût de la procédure de traitement de ces conditions.
Lors de votre évaluation, il est recommandé de demander une rencontre avec un conseiller financier pour bien comprendre les coûts associés à la procédure et à la gestion continue.
Avantages à long terme de DBS
Bien que le DBS puisse ne pas être le bon traitement dans certains cas, lorsqu'il fonctionne, il y a de nombreux avantages à long terme associés à la procédure.
La stimulation peut être constante, plutôt que de devoir être programmée de manière optimale, comme lors de la prise de médicaments. Par conséquent, le DBS peut mieux réguler les symptômes continus tout au long de la journée. Pour les patients atteints de la maladie de Parkinson, s’il est efficace, le besoin d’un traitement de substitution dopaminergique est réduit de 50% à 70%.
Au fil du temps, les paramètres de stimulation peuvent être ajustés pour minimiser les effets secondaires.
Lorsque la batterie doit être remplacée, des années plus tard, la procédure est assez simple et peut être effectuée en clinique externe.
En cas d'inefficacité, la procédure est réversible et le système peut être retiré si nécessaire.
Recherche et développement de DBS
Les recherches en cours, y compris de nouvelles applications potentielles impliquant une stimulation cérébrale profonde, se poursuivent.
Alors que le raffinement de la meilleure évaluation et des meilleures techniques pour optimiser l'efficacité dans le traitement des symptômes associés à la maladie de Parkinson, aux tremblements essentiels et à la dystonie est encore débattu, les premières recherches ont indiqué que le DBS pourrait également jouer un rôle dans l'amélioration de l'humeur et des troubles psychiatriques. Les symptômes comme la dépression, l'anxiété et les compulsions associées au TOC peuvent être améliorés avec le DBS lorsque les médicaments échouent. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour étudier son efficacité dans le traitement des personnes atteintes de troubles psychiatriques résistants aux médicaments.
Les chercheurs continuent également d'étudier les zones du cerveau qui devraient être ciblées pour réduire le plus efficacement les symptômes, ainsi que les moyens de traiter d'autres symptômes comme la marche et les problèmes d'équilibre qui ne sont actuellement pas améliorés par le placement de DBS.
Dans le même ordre d'idées, des recherches sur d'éventuels biomarqueurs pouvant expliquer pourquoi certains patients ont de meilleurs résultats cliniques avec des symptômes réduits par rapport à d'autres patients se poursuivent sur le terrain. Les chercheurs testent également les paramètres de stimulation qui pourraient être les plus efficaces, ainsi que le délai de mise en place du DBS après le diagnostic.
Enfin, le DBS est également utilisé comme outil scientifique pour étudier les mécanismes physiologiques derrière les dysfonctionnements affectant le cerveau. Les informations provenant du placement DBS profitent au domaine en développant davantage d'innovation technologique, en élargissant les mesures de sécurité et en améliorant les résultats cliniques.
Les innovations technologiques, telles que les IPG plus petits qui peuvent être placés dans le crâne ou les IPG avec une batterie rechargeable qui ne nécessite pas de remplacement, continuent de contribuer à étendre l'utilisation et la sécurité du placement des DBS.
Un mot de Verywell
La stimulation cérébrale profonde peut être une excellente alternative pour ceux qui souffrent de symptômes de troubles du mouvement qui ne répondent plus aux thérapies médicamenteuses standard. Lorsque les médicaments échouent, une intervention chirurgicale peut devenir nécessaire. Le DBS est peu invasif et peut être bénéfique. Cependant, ce traitement peut ne pas être efficace pour tous ceux qui le recherchent et est associé à un certain nombre de risques et d'effets secondaires qui peuvent avoir un impact supplémentaire sur la qualité de vie.
Si vous souffrez de la maladie de Parkinson, de la dystonie ou des tremblements essentiels et pensez que le DBS pourrait être une bonne option pour traiter vos symptômes, parlez-en à votre médecin et demandez l’évaluation d’un neurologue. Discutez ouvertement des avantages, des risques et des coûts pour déterminer si DBS vous convient.
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