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Aucune couverture pour les examens de la vue de routine

Les patients sont souvent surpris lorsqu'ils appellent pour prendre rendez-vous pour leur examen de la vue annuel et informer le personnel du bureau qu'ils se sont inscrits à Medicare. La réceptionniste répond généralement: "D'accord, super! Merci de nous avoir donné ces informations. Je tiens à vous informer que si Medicare couvre les soins oculaires et les visites au cabinet médicalement nécessaires, il ne paie pas les examens de la vue de routine..'

La réaction du patient est généralement "Quoi?!" C'est vrai. Medicare ne couvrira pas les examens de la vue de routine, point final. Medicare est conçu de la même manière que les autres polices d’assurance maladie en ce sens qu’ils paient les examens de la vue lorsque la plainte ou le diagnostic antérieur du patient estmédicaldans la nature. «Routine» suggère un dépistage simple. Bien que Medicare commence à approuver de plus en plus de procédures et d'examens qui sont en fait des dépistages de santé, pour la plupart, il ne couvre pas les examens lorsque la plainte principale est «j'ai besoin de nouveaux trifocaux» ou «j'ai besoin d'un examen de la vue».

Par exemple, disons qu'à la fin de l'examen, votre médecin vous diagnostique trois affections ou maladies oculaires différentes. Si vous vous êtes rendu dans la salle d'examen ce jour-là pour un examen de la vue «de routine» et avez déclaré que vous n'aviez aucun problème avec vos yeux, Medicare ne paiera pas pour cet examen. (Cependant, Medicare couvrira les examens et les tests ultérieurs pour suivre les affections oculaires ou les maladies précédentes qui ont été détectées.)

Les soins oculaires sont-ils couverts par Medicare?

Vous vous demandez peut-être quels soins oculaires et visuels sont couverts par Medicare et votre police complémentaire. Disons que vous déménagez dans une nouvelle ville et trouvez un nouvel ophtalmologiste. La raison de la visite? Il y a quelques années, votre dernier ophtalmologiste vous a diagnostiqué une cataracte légère et a trouvé une petite tache sur votre rétine. Ce sont des diagnostics médicaux et des raisons médicalement nécessaires pour passer un autre examen de la vue. Cependant, vos lunettes sont maintenant un peu vieilles et tombent en morceaux. Vous devez faire vérifier votre ordonnance et vous souhaitez investir dans une nouvelle paire de lunettes bifocales progressives sans ligne. Pour vous, vous planifiez un simple examen de la vue. Pour votre médecin, cependant, cela ressemble à ceci:

92004 - Examen complet de la vue

92015 - Réfraction

«92004» est un code utilisé par les médecins pour indiquer aux compagnies d'assurance et à Medicare qu'un examen complet de la vue a été effectué. "92015" est un code de réfraction. La réfraction est la détermination de votre erreur de réfraction ou de votre prescription de lunettes. En supposant que les frais admissibles de Medicare pour un examen sont de 135,00 $, Medicare couvrira 80% de 135,00 $, soit 108,00 $.

Votre assurance complémentaire «medigap», comme AARP ou American Pioneer, couvrira les 20% restants, soit 27,00 $. Si vous n'avez pas d'assurance complémentaire Medigap ou Medicare, vous serez responsable des 27,00 $. Medicare et la plupart des régimes d'assurance considèrent la réfraction comme un service non couvert. (Pour cet examen, disons que le médecin facture 25 $ pour la réfraction, la partie de l'examen dans laquelle le médecin ou le technicien demande "Lequel est le meilleur, un ou deux?") Donc, vous devez également payer les frais de réfraction de 25 $. Par conséquent, votre dépense totale pour l'examen de la vue est de 25 $ si vous avez un supplément, ou de 52 $ si vous n'en avez pas.

Medicare couvre-t-il les lunettes?

Malheureusement, Medicare ne couvre que les montures et les lentilles de base directement après la chirurgie de la cataracte, et une seule fois par vie. (Medicare paiera parfois deux fois si la chirurgie de la cataracte entre les deux yeux est séparée par une période prolongée.) Pour vous aider avec le coût de vos lunettes, il ne fait jamais de mal de demander à votre opticien une réduction sur les lunettes. Certains offriront une réduction pour les AAA, les personnes âgées, ou peut-être un plan de réduction proposé par l'AARP. De plus, la plupart des opticiens se feront un plaisir de vous offrir une réduction de 10 à 20% si vous avez l'intention de payer l'intégralité des lunettes le jour de l'examen.

Medicare et problèmes oculaires médicaux

Même si Medicare ne prend pas en charge les examens annuels de la vue de routine, les visites au cabinet médical et les examens de la vue sont couverts. Si vous avez un problème oculaire médical tel qu'une blépharite ou un syndrome de l'œil sec, Medicare paiera toutes les visites médicales nécessaires pour traiter le problème.

Un mot de Verywell

Bien que Medicare ne couvre pas les dépistages réguliers de la vue ou les examens de la vue de routine, il paie pour les dépistages de santé pour le glaucome. En 2000, Medicare a développé un code de visite de bureau pour les dépistages du glaucome. Un dépistage du glaucome peut être effectué une fois par an pour les patients atteints de diabète, ayant des antécédents familiaux de glaucome, qui sont afro-américains de plus de 50 ans et hispaniques âgés de 65 ans et plus. Les dépistages du glaucome consistent en un examen dilaté avec mesure de la pression intraoculaire et un examen à la lampe à fente.