Qu'est-ce qui compte pour votre franchise d'assurance maladie?

Votre franchise d'assurance maladie et vos primes mensuelles sont probablement vos deux plus grosses dépenses de santé. Même si votre franchise compte pour la part du lion de votre budget de dépenses de santé, comprendre ce qui compte pour votre franchise d'assurance maladie, et ce qui ne l'est pas, n'est pas facile.

La conception de chaque plan de santé détermine ce qui compte pour la franchise d'assurance maladie, et la conception de plans de santé peut être notoirement compliquée. Les plans de santé vendus par le même assureur santé différeront les uns des autres dans ce qui compte pour la franchise. Même le même plan peut changer d'une année à l'autre.

Vous devez lire les petits caractères et être avisé pour comprendre exactement ce que vous devrez payer et quand, exactement, vous devrez le payer.

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Ce qui compte pour la franchise

L'argent est crédité sur votre franchise en fonction de la structure du partage des coûts de votre plan de santé. Il existe de nombreuses façons de structurer le partage des coûts, mais la plupart relèvent de deux grandes catégories de conception.

Vous payez d'abord, l'assurance paie plus tard les plans

Votre assurance maladie pourrait ne pas payer un centime pour autre chose que des soins préventifs jusqu'à ce que vous ayez atteint votre franchise pour l'année. Avant que la franchise ne soit atteinte, vous payez 100% de vos factures médicales.

Une fois la franchise atteinte, vous ne payez que les quotes-parts (copay) et la coassurance jusqu'à ce que vous atteigniez le maximum de votre plan; votre assurance maladie prendra le reste de l'onglet.

Dans ces plans, généralement tout l'argent que vous dépensez pour les soins médicalement nécessaires compte dans votre franchise d'assurance maladie tant qu'il s'agit d'un avantage couvert par votre plan de santé et que vous avez suivi les règles de votre plan de santé concernant les références, l'autorisation préalable et l'utilisation d'un réseau. fournisseur si nécessaire.

Bien que vous payiez 100% de vos factures jusqu'à ce que vous atteigniez la franchise, cela ne signifie pas que vous payez 100% de ce que l'hôpital et les médecinsfacturepour leurs services.

Tant que vous faites appel à des prestataires médicaux qui font partie du réseau de votre assurance, vous n'aurez à payer que le montant que votre assureur a négocié avec les prestataires dans le cadre de leur accord de réseau.

Bien que votre médecin puisse facturer 200 $ pour une visite de bureau, si votre assureur a un accord de réseau avec votre médecin qui prévoit que les visites de bureau s'élèvent à 120 $, vous n'aurez à payer que 120 $ et cela comptera comme payer 100% des frais ( le médecin devra radier les 80 $ restants dans le cadre de son accord de réseau avec votre régime d'assurance).

La franchise est annulée pour certains plans de services

Dans ce type de plan, votre assurance maladie prend une partie de l'onglet pour certains services non préventifs avant même que vous ayez atteint votre franchise. Les services qui sont exonérés de la franchise sont généralement des services qui nécessitent une quote-part.

Que la franchise soit respectée ou non, vous ne payez que la quote-part. Votre assurance maladie prend en charge le reste des frais de service.

Pour les services qui nécessitent une coassurance plutôt qu'une quote-part, vous payez le coût total du service jusqu'à ce que votre franchise soit atteinte (et encore une fois, «coût total» signifie le montant que votre assureur a négocié avec votre fournisseur médical, et non le montant que le médecin factures du fournisseur).

Une fois la franchise atteinte, vous ne payez que le montant de la coassurance; votre plan de santé paie le reste.

Dans ces régimes, l'argent que vous dépensez pour des services pour lesquels la franchise a été annulée n'est généralement pas crédité sur votre franchise. Par exemple, si vous avez une quote-part de 35 $ pour voir un spécialiste, que vous ayez ou non rencontré la franchise, cette quote-part de 35 $ ne comptera probablement pas dans votre franchise.

Cependant, cela varie d'un plan de santé à un autre; Alors, lisez attentivement votre Résumé des avantages et de la couverture et appelez votre régime de soins de santé en cas de doute.

N'oubliez pas que grâce à la loi sur les soins abordables, certains soins préventifs sont couverts à 100% par tous les régimes de santé sans droits acquis. Vous n'avez pas à payer de franchise, de quote-part ou de coassurance pour les services de soins de santé préventifs couverts que vous obtenez auprès d'un fournisseur en réseau.

Une fois que vous avez atteint votre montant maximal pour l'année (y compris votre franchise, votre coassurance et votre quote-part), votre assureur paie 100% de vos dépenses en réseau médicalement nécessaires, en supposant que vous continuez à suivre les règles des régimes de santé. concernant les autorisations et renvois préalables.

Ce qui ne compte pas dans la franchise

Il y a plusieurs frais de santé qui ne comptent généralement pas dans la franchise.

Prestation non couverte

Vos dépenses personnelles pour les services de soins de santé qui ne sont pas une prestation couverte par votre assurance maladie ne seront pas créditées sur votre franchise d'assurance maladie.

Par exemple, si votre assurance maladie ne couvre pas les traitements cosmétiques pour les rides du visage, l’argent que vous payez de votre poche pour ces traitements ne sera pas pris en compte dans votre franchise d’assurance maladie.

Soins hors réseau

L'argent que vous avez payé à un fournisseur hors réseau n'est généralement pas crédité sur la franchise dans un plan de santé qui ne couvre pas les soins hors réseau. Il existe des exceptions à cette règle, telles que les soins d'urgence ou les situations où il n'y a pas de fournisseur de réseau capable de fournir le service nécessaire.

Les règles fédérales obligent les assureurs à comptabiliser le coût des soins d'urgence hors réseau dans les exigences habituelles de partage des coûts dans le réseau du patient (franchise et maximum remboursable) et interdisent à l'assureur d'imposer un partage des coûts plus élevé pour ces services. .

Mais les fournisseurs de soins médicaux d'urgence hors réseau sont autorisés à équilibrer la facture du patient dans ces scénarios, à moins que la loi de l'État ne l'interdise (cela suppose que la loi de l'État s'applique à l'assurance maladie de la personne; les régimes auto-assurés ne sont pas réglementés à au niveau de l'État, et ils représentent la majorité de la couverture parrainée par l'employeur.)

Les plans de santé qui permettent des soins hors réseau, généralement les PPO et les plans de point de vente, peuvent différer quant à la façon dont ils créditent l'argent que vous avez payé pour les soins hors réseau. Vous pouvez avoir deux franchises d'assurance maladie distinctes, une pour les soins en réseau et une autre plus importante pour les soins hors réseau.

Dans ce cas, l'argent payé pour les soins hors réseau est crédité sur la franchise hors réseau, mais ne compte pas dans la franchise sur le réseau, sauf en cas d'urgence.

Une mise en garde: si votre fournisseur hors réseau facture plus que le montant habituel pour le service que vous avez reçu, votre plan de santé peut limiter le montant qu'il crédite pour votre franchise hors réseau au montant habituel.

Cela se fait même si le fournisseur hors réseau est autorisé à vous facturer le reste de ses frais (puisqu'il n'a pas d'accord de réseau avec votre assureur, il n'est pas obligé de radier une partie de la facture).

Copaiements

Les copaiements ne comptent généralement pas dans la franchise. Si votre régime de soins de santé prévoit une quote-part de 20 $ pour une visite au bureau de soins primaires, les 20 $ que vous payez ne compteront probablement pas dans votre franchise.

Cependant, il comptera pour votre paiement maximal sur presque tous les plans (certains plans avec grand-mère et droits acquis peuvent avoir des règles différentes en ce qui concerne le fonctionnement de leurs limites maximales de paiement).

Primes

Les primes mensuelles ne comptent pas dans votre franchise. En fait, les primes ne sont créditées pour aucun type de partage des coûts. Les primes correspondent au coût d'achat de l'assurance.

C'est le prix que vous payez à l'assureur pour assumer une partie du risque financier lié à vos dépenses de santé potentielles. Vous devez payer la prime chaque mois, que vous ayez besoin de services de santé ce mois-là ou non.