Qu'est-ce que la souscription après sinistre?

La souscription après sinistre se produit lorsqu'une compagnie d'assurance accepte une demande de couverture et attend ensuite si et quand le preneur d'assurance dépose une réclamation pour évaluer adéquatement le risque associé à la couverture de ce preneur. La souscription après sinistre peut se faire avec tout type d'assurance, y compris l'assurance maladie.

Principes de base de la souscription médicale

Pour comprendre la souscription après sinistre, vous devez d'abord comprendre comment la souscription médicale fonctionne en général. L'idée de base est que les compagnies d'assurance veulent minimiser les risques en évaluant minutieusement les antécédents médicaux d'un candidat ou, dans le cas d'un groupe d'employeurs, en évaluant l'historique global des réclamations du groupe.

La souscription médicale permet à un assureur de rejeter complètement un candidat, d'exclure des conditions préexistantes spécifiques ou de facturer une prime plus élevée en fonction des antécédents médicaux.

À partir de 2014, la Loi sur les soins abordables (ACA) a mis fin à la souscription médicale pour les grands régimes de santé médicaux individuels et en petit groupe. Les particuliers sont désormais limités à la souscription à la couverture uniquement pendant une inscription ouverte ou une période d'inscription spéciale déclenchée par un événement admissible, mais les assureurs ne peuvent en aucun cas utiliser les antécédents médicaux d'un demandeur pour déterminer l'admissibilité à la couverture ou pour traiter les demandes de règlement.

En raison de la loi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act), les régimes de santé pour petits groupes étaient déjà garantis. Mais les assureurs de nombreux États étaient autorisés à facturer des primes qui variaient en fonction des antécédents médicaux globaux d'un groupe et des employés qui ne le faisaient pas. t avoir une couverture continue préalable pourrait faire face à des périodes d'attente avant d'avoir une couverture pour des conditions préexistantes.

En vertu de l'ACA, rien de tout cela n'est plus autorisé. Les primes pour les petits groupes ne sont pas basées sur les antécédents médicaux du groupe, et il n'y a plus de périodes d'attente pour les problèmes de santé préexistants.

La souscription médicale est toujours utilisée, cependant, pour les plans d'assurance maladie à court terme, les plans Medigap après la fin de la période d'inscription initiale d'une personne (certains États l'interdisent, et certaines circonstances déclenchent des périodes d'inscription spéciales avec des droits d'émission garantis), et les régimes de santé de groupe (définis comme 51 employés ou plus dans la plupart des États, bien que la Californie, le Colorado, New York et le Vermont définissent le grand groupe comme 101 employés ou plus.

Notez que la souscription médicale pour les grands régimes collectifs s'applique à l'historique global des réclamations du groupe, plutôt qu'aux membres individuels du groupe. La souscription médicale est également utilisée pour les polices d'assurance vie et invalidité.

En quoi la souscription après sinistre est-elle différente?

Les assureurs Medigap et les grands groupes d'assurance maladie ont tendance à faire leur due diligence en amont, au moment du dépôt de la demande. Le processus utilisé par les assureurs Medigap comprend la collecte d'informations auprès du demandeur, des médecins du demandeur et des bases de données pharmaceutiques.

Ce type de processus était couramment utilisé dans le grand marché médical individuel avant que l'ACA n'élimine les antécédents médicaux en tant que facteur que les assureurs pourraient utiliser. Il n’était pas rare qu’une compagnie d’assurance prenne plusieurs jours, voire quelques semaines, pour décider d’accepter un candidat et, dans l’affirmative, d’exclure toute affection préexistante ou de facturer une prime plus élevée en fonction des antécédents médicaux.

Mais certains assureurs se sont appuyés partiellement ou entièrement sur la souscription après sinistre, qui était essentiellement une approche attentiste - émettant la police sur la base du résumé de ses propres antécédents médicaux par le demandeur, mais se réservant le droit de demander des dossiers médicaux plus tard, si et quand une réclamation a été déposée.

À ce moment-là, si l'assureur trouvait la preuve que le demandeur n'avait pas été entièrement véridique au sujet de ses antécédents médicaux, la police pourrait être annulée. En vertu de l'ACA, l'annulation est limitée aux cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle, et les antécédents médicaux ne sont plus du tout un facteur.

Plans de santé à court terme et souscription après sinistre

Les plans de santé à court terme ne sont soumis à aucune réglementation de l'ACA et, pour la plupart, ils ont tendance à s'appuyer sur la souscription après sinistre. Ces plans ont généralement des applications très simples et courtes qui comprennent une poignée de questions oui / non sur des conditions médicales graves, l'indice de masse corporelle (IMC), la grossesse, etc.

Tant que le demandeur indique qu'il ne présente aucune des conditions énumérées, la police peut être émise dès le lendemain, la compagnie d'assurance ne faisant rien pour garantir l'exactitude des informations fournies par le demandeur. Cela permet à l'assureur de commencer à percevoir les primes immédiatement et offre également au demandeur la tranquillité d'esprit de savoir qu'il est assuré immédiatement.

Sauf qu'il y a un problème assez important: si et quand une réclamation est déposée, l'assureur peut alors consulter les dossiers médicaux de la personne pour déterminer si la réclamation est liée à des conditions préexistantes. La plupart des plans de santé à court terme comprennent des déclarations générales indiquant que les conditions préexistantes sont exclues.

Avant l'ACA, les principaux assureurs médicaux individuels qui se fondaient sur des exclusions de maladies préexistantes précisaient généralement l'exclusion exacte. Par exemple, une police pourrait être émise avec un avenant indiquant que les réclamations médicales liées au genou gauche de la personne ne seraient pas couvertes. Mais sur le marché à court terme, les plans ont tendance à être émis avec un avenant d'exclusion générale pour toute condition préexistante.

Étant donné que ces assureurs comptent généralement sur la souscription après sinistre, ils ne savent pas nécessairement quelles sont les conditions préexistantes spécifiques lorsque la personne s'inscrit pour la première fois. Les candidats qui répondent «oui» à l'une des quelques questions de santé spécifiques de la demande sont généralement rejetés.

L'exclusion générale signifie que l'assureur ne paiera pas pour les réclamations liées à des conditions préexistantes de la personne, même si elles ne sont pas suffisamment importantes pour entraîner le rejet de la demande.

Si et quand la personne a une réclamation, l'assureur maladie de courte durée demandera alors les dossiers médicaux de la personne afin de déterminer si la réclamation a quelque chose à voir avec une condition préexistante. Si tel est le cas, la réclamation sera rejetée.

Si les dossiers médicaux indiquent que la personne aurait en fait dû cocher «oui» à l'une des questions de santé de la proposition - mais plutôt «non» par erreur - l'assureur peut annuler complètement la couverture.

Comment éviter la souscription après sinistre

Le problème avec la souscription après sinistre est la façon dont cela peut entraîner le retrait du tapis sous une personne qui croyait avoir une couverture solide en vigueur. Ils ont pris des mesures pour être assurés, puis, juste au moment où ils en ont le plus besoin, ils peuvent découvrir que leur demande est refusée - ou leur couverture annulée complètement - à la suite de choses que l'assureur a trouvées pendant le processus de souscription post-réclamation.

Pour les personnes qui ne sont pas admissibles aux subventions de primes, les plans de santé à court terme sont moins chers que les plans conformes à l'ACA. Mais en plus des avantages moins robustes fournis par les plans à court terme, la souscription après sinistre est évidemment un problème sérieux. inconvénient.

Étant donné que les candidats ne savent pas toujours comment cela fonctionne, ils peuvent supposer qu'ils ont une couverture adéquate et renoncer à s'inscrire à un plan qui couvrirait réellement leurs conditions préexistantes (et les conditions ultérieures qui pourraient être liées à une condition antérieure), constatant seulement quand il est trop tard qu’ils n’ont pas la couverture dont ils ont besoin.

La meilleure façon d'éviter la souscription après sinistre est de vous assurer que si vous souscrivez votre propre assurance maladie, il s'agit d'un plan conforme à l'ACA. Il peut s'agir d'un plan acheté dans l'échange dans votre état, ou d'un plan médical majeur individuel acheté directement auprès d'une compagnie d'assurance. En raison de l'ACA, ces polices n'utilisent plus du tout la souscription médicale - après les réclamations ou au moment de la demande.

En vertu des règles que l'administration Trump a finalisées en 2018, les plans de santé à court terme peuvent avoir des durées allant jusqu'à 364 jours et peuvent être renouvelés pour une durée totale allant jusqu'à trois ans. Mais environ la moitié des États ont des règles plus strictes, et de nombreuses compagnies d'assurance qui proposent des plans à court terme ont choisi de limiter davantage les durées des plans disponibles. La disponibilité du plan varie considérablement d'une région à l'autre.

Dans les régions où vous pouvez obtenir un plan de santé à court terme qui dure près d'un an et peut être renouvelé jusqu'à trois ans, il est facile de voir comment les gens pourraient confondre les plans à court terme disponibles avec les plans conformes à l'ACA, surtout maintenant qu'il n'y a plus de pénalité fédérale pour avoir recours à une assurance maladie à court terme. Les plans à court terme ne sont pas considérés comme une couverture essentielle minimale, de sorte que les personnes qui y ont compté entre 2014 et 2018 étaient passibles de la pénalité de mandat individuel.

Mais en règle générale, si l'application vous pose des questions sur vos antécédents médicaux (autres que l'usage du tabac), le plan n'est pas conforme à l'ACA. Si vous y adhérez, sachez que si vous avez une réclamation pendant que vous êtes couvert par le régime, l'assureur a tout à fait le droit de revenir sur vos antécédents médicaux avec un peigne fin, à la recherche d'une raison de refuser. la demande.