Plan de point de service en assurance maladie

Un plan de point de service (POS) est essentiellement une combinaison d'une organisation de maintien de la santé (HMO) et d'une organisation de fournisseur privilégié (PPO).

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Ces plans sont connus sous le nom de plans au point de service, car chaque fois que vous avez besoin de soins de santé (l'heure ou le "point" de service), vous pouvez décider de rester en réseau et permettre à votre médecin de soins primaires de gérer vos soins, ou vous peut décider de sortir seul du réseau sans recommandation de votre médecin de soins primaires. Votre couverture variera selon l'endroit et la façon dont vous recevez vos services médicaux, y compris si le fournisseur médical est en réseau avec votre plan et si vous avez une recommandation de votre médecin de soins primaires.

Comme la plupart des HMO, un plan de point de service:

• vous obliger à choisir un médecin de soins primaires
• exigent généralement que vous ayez une recommandation de votre médecin de soins primaires afin de voir un spécialiste, mais tous les régimes de PDV n'ont pas cette exigence - cela dépend des spécificités de votre plan.

Mais comme les PPO, un plan de point de service:

• vous permettent d'utiliser un fournisseur qui ne fait pas partie du réseau de fournisseurs du plan, mais avec des frais supplémentaires plus élevés. Les références ne sont généralement pas nécessaires pour voir des spécialistes hors réseau, mais vous pouvez avoir des coûts inférieurs si vous avez une référence.

Vous obtiendrez les coûts les plus bas si vous restez dans le réseau du fournisseur du plan de point de service. Et certains plans de point de vente ont plusieurs niveaux de fournisseurs en réseau, avec les coûts les plus bas (c'est-à-dire les franchises, les copay et la coassurance) si vous utilisez des médecins et des établissements médicaux dans les niveaux préférés du plan.

Les plans de point de service ont tendance à être plus chers que les HMO, mais moins chers que les PPO, et les plans de point de vente sont beaucoup moins courants que les HMO et les PPO.Parmi les régimes parrainés par l'employeur, seulement 7% des travailleurs couverts étaient inscrits à des régimes PDV en 2019.

Comment un point de vente est comme un HMO

Un plan de point de service présente certaines caractéristiques d'une organisation de maintien de la santé, ou HMO. La plupart des HMO exigent de leurs membres qu'ils choisissent un médecin de soins primaires, qui est alors responsable de la gestion des soins de santé du membre, de faire des recommandations en ce qui concerne les traitements, les visites chez un spécialiste, les médicaments, etc. Le médecin de soins primaires fournit également des références pour tout autre service nécessaire au sein du réseau. La plupart des HMO ne couvriront les soins spécialisés que si le médecin de soins primaires du patient a fourni une référence, bien que ce ne soit pas toujours le cas - certains HMO modernes permettent aux membres de se référer eux-mêmes aux spécialistes du réseau.

Mais les HMO ont tendance à être assez stricts pour ne couvrir que les soins en réseau, sauf s'il s'agit d'une situation d'urgence (des exceptions peuvent être accordées au cas par cas dans les situations où il n'y a pas de spécialiste en réseau disponible pour répondre aux besoins du patient. ).

Si vous avez une couverture HMO et décidez de consulter un médecin ou un établissement de soins de santé en dehors du réseau de votre régime de santé (dans une situation non urgente), vous devrez probablement payer tous les frais de ces soins, car ils ne le seront pas. couvert par le HMO.

Les HMO ont historiquement eu des coûts directs inférieurs à ceux des OPP. Mais ce n'est plus toujours le cas, en particulier sur le marché individuel (c'est-à-dire les plans que les gens achètent eux-mêmes, via la bourse d'assurance maladie ou en dehors de la bourse). Il est courant de voir des HMO sur le marché individuel avec des franchises de plusieurs milliers de dollars et des limites remboursables. Sur le marché parrainé par l'employeur, il existe encore de nombreux HMO avec de faibles coûts directs, bien que les franchises et l'exposition directe aient augmenté sur tous les types de régimes au fil des ans.

Les plans de point de service peuvent avoir un large éventail de frais directs, selon la conception du plan. En règle générale, les frais remboursables seront inférieurs si vous restez dans le réseau et plus élevés si vous ne le faites pas. Et dans l'ensemble, pour les services en réseau, les plans de point de vente auront tendance à avoir des coûts directs inférieurs à ceux des plans PPO, mais des coûts directs plus élevés que les plans HMO. Mais il n'y a pas de règle fixe à ce sujet, car les plans de point de vente peuvent avoir des franchises et des quotes-parts qui se situent dans le bas du spectre ou dans le haut de gamme, selon le plan.

Comment un point de vente est comme un PPO

Un plan de point de service partage également certaines caractéristiques avec les organisations de fournisseurs privilégiés ou les OPP. Une organisation de prestataires privilégiée est un plan de santé qui a des contrats avec un vaste réseau de prestataires «privilégiés» - voir l'un de ces prestataires vous permettra de réduire au maximum vos dépenses personnelles.

Mais un PPO vous donne également la possibilité de rechercher des soins en dehors du réseau, et le plan de santé en paiera une partie. Vos montants de partage des coûts (c'est-à-dire la franchise, les copay et la coassurance) seront généralement plus élevés si vous sortez du réseau. Et un fournisseur hors réseau a la possibilité de vous facturer la différence entre ce qu'il facture et ce que paie votre assureur (les fournisseurs en réseau ne peuvent pas faire cela, car ils ont convenu d'un certain taux négocié avec le assureur et doivent radier tout ce qui dépasse ce montant).

Si vous avez une couverture dans le cadre d'un plan de point de service, vous êtes libre de voir des fournisseurs hors réseau, et le plan remboursera une partie des frais (généralement sur la base de montants raisonnables et habituels, et des spécificités du plan en termes de pourcentage de ces montants qu'il paiera). Mais gardez à l'esprit que les fournisseurs hors réseau peuvent également vous envoyer une facture de solde, en plus de la franchise, de la quote-part ou de la coassurance hors réseau dont vos plans de santé ont besoin, car ils n'ont signé aucun contrat avec votre assureur et n'a donc pas accepté d'accepter les montants raisonnables et habituels de votre assureur comme paiement intégral.

Si vous avez un OPP, vous pouvez certainement choisir un médecin de soins primaires, mais vous n'êtes pas obligé de le faire - vous n'aurez pas besoin de références d'un médecin de soins primaires pour consulter un spécialiste. Les plans de point de vente peuvent définir leurs propres règles concernant les références des fournisseurs de soins primaires. Certains plans les exigent et d'autres non.