Que signifie le fait que les soins de santé sont «exclus de la franchise» ou «non soumis à la franchise»? C'est une question que certains lecteurs se sont posée en réponse à une analyse du Fonds du Commonwealth des plans de santé du marché individuels vendus dans les États qui utilisent Healthcare.gov.
Il est facile de voir à quel point cela pourrait prêter à confusion, car «exclu» est également un mot utilisé pour décrire des services qui ne sont pas du tout couverts par un plan de santé (par exemple, le traitement de l'infertilité dans les États qui n'en ont pas besoin ).
Caiaimage / Sam Edwards / Getty Images"Non soumis à la franchise" = Vous payez moins
Mais lorsqu'un service n'est pas assujetti à la franchise, cela signifie que vous avezmeilleurscouverture pour ce service. L'alternative est que le service soit assujetti à la franchise, ce qui signifie que vous paierez le prix total à moins que vous n'ayez déjà atteint votre franchise pour l'année.
Pour clarifier, «plein prix» signifie après l'application de la remise négociée par le réseau. Donc, si le tarif régulier d'un spécialiste est de 250 $, mais que votre compagnie d'assurance maladie a négocié un taux de 150 $, «plein tarif» signifierait que vous paierez 150 $.
Pour comprendre tout cela, il est important de comprendre la terminologie utilisée pour décrire les plans de santé. La copay n'est pas la même chose que la coassurance, la franchise n'est pas la même chose que le maximum de remboursement. Les primes ne sont pas comptées dans vos dépenses personnelles (bien que vous devriez les inclure lorsque vous faites le calcul pour comparer les plans).
Il est également important de comprendre les avantages de santé essentiels de la loi sur les soins abordables, qui sont couverts par tous les régimes de santé individuels et en petit groupe dont la date d'entrée en vigueur est janvier 2014 ou plus tard. Pas de droits acquis ou de grand-mère, un traitement qui relève de l'un des avantages de santé essentiels est couvert par votre plan (chaque État a sa propre définition des services à couvrir exactement pour chaque avantage de santé essentiel, de sorte que les spécificités varient d'un état à un autre).
Mais «couvert» signifie simplement que les prestations de votre régime de soins de santé s'appliquent. Le fonctionnement de ces avantages dépend de la conception de votre plan:
- Vous n'aurez peut-être rien à payer du tout (ce sera le cas pour les soins préventifs, et ce sera également le cas si vous avez déjà atteint le montant maximal de votre plan pour l'année).
- Ou vous devrez peut-être payer une quote-part (un tarif fixe préétabli par votre plan - peut-être 25 $ ou 50 $ ou 100 $, selon le traitement en question).
- Ou vous devrez peut-être payer le prix total pour le traitement (si vous n'avez pas encore atteint votre franchise).
- Ou vous devrez peut-être payer un pourcentage du coût (coassurance).
Toutes ces options sont considérées comme «couvertes». La conception des plans de santé varie d'un État à l'autre en fonction des spécificités du plan de référence utilisé pour établir les paramètres de couverture des prestations de santé essentielles au sein de l'État.
Et certains plans de santé sont créatifs dans la façon dont ils conçoivent leur couverture. Mais quelle que soit la conception de votre plan, le montant totaltupayer pour les services couverts tout au long de l'année comptera dans votre paiement maximal. Il peut s'agir de n'importe quelle combinaison de copay, de franchise et de coassurance, mais une fois que vous avez atteint le maximum annuel, votre plan de santé paiera 100% de tous les services couverts pour le reste de l'année (notez que si vous passer à un autre plan en milieu d'année, votre maximum de frais recommence avec ce plan).
Copays = coût inférieur au moment du service
Si votre régime d'assurance-maladie propose une variété de services couverts mais non assujettis à la franchise, cela signifie que vous paierez moins pour ces soins que si le service était assujetti à la franchise. S'il était assujetti à la franchise, vous paieriez le prix total pour le service, en supposant que vous n'ayez pas déjà atteint votre franchise (si vous aviez déjà atteint votre franchise, vous paieriez soit un pourcentage du coût - coassurance - soit rien du tout si vous aviez déjà atteint votre maximum).
Mais si le service n'est pas assujetti à la franchise, vous serez généralement responsable d'une quote-part prédéterminée au lieu du prix total. Notez que certains services, comme les soins préventifs et, dans certains régimes, les médicaments génériques, ne sont pas soumis à la franchise ni à une quote-part, ce qui signifie que vous n'avez rien à payer pour ces soins (tous les régimes sans droits acquis doivent couvrir certains soins préventifs sans partage des coûts, ce qui signifie que le patient ne paie rien pour ces soins - il est couvert par les primes payées pour souscrire le plan).
Un exemple vaut 1000 mots
Supposons donc que votre plan de santé a une quote-part de 35 $ pour voir un médecin de soins primaires, mais compte les visites d'un spécialiste dans la franchise. Vous avez une franchise de 3 000 $ et un maximum de 4 000 $. Et le tarif négocié en réseau par le spécialiste avec votre mutuelle est de 165 $.
Disons que vous avez trois visites à votre PCP au cours de l'année et deux visites à un spécialiste. Votre coût total pour les visites PCP est de 105 $, et votre coût total pour les visites de spécialistes s'élève à 330 $ puisque vous payez le plein tarif.
À ce stade, vous avez payé 330 $ pour votre franchise (dans presque tous les régimes, les copays ne comptent pas dans la franchise), et vous avez payé 435 $ pour votre maximum (330 $ plus 105 $).
Maintenant, disons que vous êtes dans un accident avant la fin de l'année et que vous vous retrouvez à l'hôpital pendant une semaine. Les frais d'hospitalisation s'appliquent à la franchise, et votre plan paie 80% après avoir payé la franchise jusqu'à ce que vous ayez atteint votre montant maximal.
Pour le séjour à l'hôpital, vous devrez payer 2670 $ de frais déductibles (3000 $ moins les 330 $ que vous aviez déjà payés pour les visites chez un spécialiste). Ensuite, vous devrez payer 20% des frais restants jusqu'à ce que le montant total que vous avez payé pour l'année atteigne 4 000 $. Étant donné que vous avez payé ces trois copay PCP totalisant 105 $, vous n'avez qu'à payer 895 $ en frais de coassurance pour le séjour à l'hôpital pour atteindre le maximum de votre poche.
Voici à quoi ressemblerait le calcul une fois que tout serait dit et fait:
- 330 $ + 2670 $ = franchise de 3000 $ atteinte
- 105 $ (copays) + 895 $ (coassurance) = 1000 $ supplémentaires de frais pour l'année
- 3000 $ + 1000 $ (franchise plus tous les autres frais remboursables) = 4000 $
- 4000 $ est le montant maximal de votre plan, ce qui signifie que tous les autres services couverts pour le reste de l'année seront entièrement couverts par votre régime d'assurance maladie, en supposant que vous restiez avec le même régime pour le reste de l'année.
Si votre régime d'assurance-maladie avait soumis les visites au PCP à la franchise, vous auriez également payé le prix total pour celles-ci (disons 115 $ chacune). Dans ce cas, vous auriez dû payer jusqu'à 675 $ de frais applicables à la franchise avant votre séjour à l'hôpital (345 $ pour les visites au PCP, plus 330 $ pour les visites chez un spécialiste). Vous auriez quand même fini avec les mêmes 4000 $ de frais personnelsaprèsle séjour à l'hôpital.
Mais si l'accident ne s'était pas produit et que vous ne vous étiez pas retrouvé à l'hôpital, vos coûts totaux pour l'année auraient été plus élevés sur le plan avec les visites au PCP soumises à la franchise (675 $, au lieu de 435 $). Si vous finissez par atteindre votre montant maximal pour l'année, cela n'aura pas d'importance dans un sens ou dans l'autre. Mais si vous ne parvenez pas à atteindre votre montant maximal - et la plupart des gens ne le font pas - vous paierez généralement moins lorsque votre plan comprend des services qui ne sont pas assujettis à la franchise.
Résumé
Ne paniquez pas lorsque vous découvrez que les services ne sont pas soumis à la franchise. Tant qu'ils sont couverts par votre plan, cela signifie simplement que vous paierez moins pour ces services que vous le feriez s'ils étaient assujettis à la franchise.
Si vous souffrez d'une maladie chronique grave qui nécessite un traitement médical approfondi, il y a de fortes chances que vous atteigniez votre montant maximal pour l'année, quelle que soit la conception du régime, et vous constaterez peut-être qu'un régime avec un un maximum de paiement plus bas vous sera bénéfique, malgré le fait qu'il s'accompagnera d'une prime plus élevée.
Mais les personnes qui ont besoin de beaucoup de services de soins de santé peuvent également constater que les plans qui leur sont offerts ont des limites similaires, surtout si elles comparent les plans offerts par un employeur: il pourrait y avoir une option avec une franchise élevée et un autre avec une franchise faible, mais les deux régimes pourraient avoir des plafonds similaires sur les dépenses personnelles totales pour l'année (les dépenses directes sur le plan à franchise inférieure provenant davantage des copay et de la coassurance). Ainsi, pour une personne qui a besoin de soins approfondis, les coûts totaux pour l'année - y compris les primes et les dépenses personnelles en soins médicaux - pourraient finir par être inférieurs dans le cadre d'un régime à franchise plus élevée, car la partie prime des coûts sera inférieure. . C'est parfois un peu contre-intuitif, d'autant plus que les gens ont tendance à supposer que les régimes à franchise plus élevée ne conviennent qu'aux personnes jeunes et en bonne santé. Mais ce n'est pas toujours le cas, et il est essentiel de vraiment regarder combien chaque plan est susceptible de coûter au cours de l'année, y compris les primes et les dépenses personnelles lorsque des soins médicaux sont nécessaires.
Si vous êtes en bonne santé et que vous ne parvenez pas à atteindre le montant maximal de votre régime, ou même la franchise, le fait de bénéficier d'avantages qui ne sont pas assujettis à la franchise signifie simplement que votre compagnie d'assurance maladie commencera à payer une partie de la franchise. vos soins plus tôt qu'ils ne le feraient si tous les services étaient assujettis à la franchise. Parce que sinon, vous devrez payer le prix fort jusqu'à ce que la franchise soit atteinte, ce qui pourrait ne pas se produire du tout dans une année donnée.
Cela dit, plus les services exclus de la franchise sont nombreux, plus les primes ont tendance à être élevées.
