Assurance de la vue et examens de la vue

Il n'est pas surprenant que l'assurance de la vue prête à confusion pour la plupart des gens. Parce que l'assurance vision est complémentaire à l'assurance maladie ordinaire, il est difficile de comprendre quelles prestations sont incluses et lesquelles doivent être souscrites. Y a-t-il une différence entre une assurance médicale et une assurance vision?

Examens oculaires de routine ou médicaux

Pour comprendre la différence, il faut analyser les différents types d'examens de la vue. Même si les visites au cabinet d'un professionnel de la vue sont généralement classées comme «de routine» ou «médicales», cette terminologie n'a rien à voir avec les étapes nécessaires pour effectuer un examen complet de la vue ni avec le type de médecin qui effectue l'examen. Un examen complet de la vue «de routine» contient souvent les mêmes éléments qu'un examen complet de la vue «médical», et voir un ophtalmologiste ne rend pas l'examen médical par nature.

Le type d'examen de la vue que vous subissez est déterminé par la raison de votre visite ou de votre plainte principale, ainsi que par votre diagnostic. Les examens de la vue de routine produisent généralement des diagnostics finaux tels que la myopie ou l'astigmatisme, tandis que les examens médicaux de la vue produisent des diagnostics tels que la «conjonctivite». La plupart des compagnies d'assurance se concentrent sur la raison de votre visite.

Comprendre votre couverture

Les compagnies d'assurance traitent parfois les examens de la vue de routine différemment des examens médicaux de la vue. Votre assurance médicale peut couvrir un problème oculaire médical, mais pas payer l'examen s'il s'agit d'un examen ophtalmologique «de routine». De nombreux plans de vision offrent une couverture pour les lunettes et les lentilles de contact ou au moins vous offrent un certain type de réduction sur les honoraires du médecin. Votre assurance médicale prendra en charge les examens si vous avez des problèmes de santé oculaire.

De nombreuses personnes ayant une assurance médicale ont une police d'avenant distincte pour couvrir les examens oculaires de routine. Pour compliquer davantage les choses, certaines assurances médicales couvriront un examen de la vue de routine tous les deux ans en plus de couvrir un examen de la vue qui concerne un problème oculaire médical. Étudiez attentivement votre police, car la couverture du régime varie selon les compagnies d'assurance.

Que se passe-t-il si vous avez des inquiétudes concernant votre santé oculaire, mais que vous avez également besoin de nouvelles lunettes? Pouvez-vous faire contrôler votre vision même si vous avez un problème médical oculaire? La réponse est, bien évidemment, oui. Cependant, votre ophtalmologiste peut vous facturer unfrais de réfraction. Les compagnies d'assurance séparent généralement les composants d'un examen de la vue, l'un étant l'examen complet et l'autre la réfraction. En règle générale, les polices d'assurance de la vue couvrent généralement à la fois l'examen de la vue et la réfraction, tandis que les polices médicales ne couvrent que l'examen.

Un exemple réel

Supposons que votre employeur offre les deux types d'assurance - une assurance médicale ainsi qu'un régime de vision distinct, tel que le plan de services de vision (VSP). Vous décidez qu'il est temps pour votre examen de la vue annuel parce que vos lunettes tombent en morceaux. Vous voyez donc votre ophtalmologiste pour un examen de la vue de routine et pour acheter de nouvelles lunettes. Le cabinet de votre médecin autorise vos prestations afin que vous procédiez à l’examen. À la fin de l'examen, votre médecin vous informe qu'en plus d'un léger changement de prescription, il a trouvé des signes de glaucome. Vous êtes invité à revenir dans une semaine pour des tests supplémentaires.

N'oubliez pas que la raison initiale de votre visite était de passer un examen de la vue et d'acheter de nouvelles lunettes. Même si votre médecin a trouvé des signes de glaucome à la fin de l'examen, cette visite serait couverte par votre «plan de vision» car la raison principale de la visite était de faire vérifier votre vision pour de nouvelles lunettes. Mais, parce qu'à la fin de cet examen, vous êtes considéré comme un patient potentiel de glaucome, votre assurance médicale couvrira les tests supplémentaires et les visites au cabinet liés au diagnostic médical de «suspect de glaucome».

Au moment de votre examen l'année prochaine, il est possible que vous utilisiez votre assurance médicale pour couvrir votre examen, car cette année, il a été déterminé que vous pourriez être à risque de développer un glaucome. Cela sert de diagnostic médical, la raison de votre visite étant «suspecte de glaucome».

Un mot de Verywell

Bien que la plupart des cabinets de soins oculaires connaissent très bien les régimes d'assurance, n'oubliez pas qu'il n'est pas de la responsabilité de votre médecin de connaître les détails de votre régime individuel. Il est à votre avantage d'être au courant des franchises et quote-parts possibles qui font partie de votre plan. Votre régime d'assurance peut couvrir les soins de la vue de routine, mais vous pourriez finir par les payer de toute façon si votre franchise n'a pas encore été atteinte.