La facturation du solde se produit une fois que vous avez payé votre franchise, votre coassurance ou votre quote-part et que votre compagnie d'assurance a également payé tout ce qu'elle est obligée de payer pour votre facture médicale. S'il reste un solde dû sur cette facture et que le médecin ou l'hôpital s'attend à ce que vous payiez ce solde, vous êtes facturé.
Manop Phimsit / EyeEm / Getty ImagesLa facturation du solde est-elle légale ou non?
Parfois, c’est légal, et parfois non; cela dépend des circonstances et des lois sur les assurances de votre État.
Illégal
La facturation du solde est généralementillégal:
- Lorsque vous bénéficiez de Medicare et que vous utilisez un fournisseur de soins de santé qui accepte la mission Medicare
- Lorsque vous avez Medicaid et que votre fournisseur de soins de santé a un accord avec Medicaid
- Lorsque votre médecin ou votre hôpital a un contrat avec votre régime d'assurance-maladie et vous facture plus que ce que ce contrat ne le permet
Dans chacun de ces cas, l'accord entre le fournisseur de soins de santé et Medicare, Medicaid ou votre compagnie d'assurance comprend une clause interdisant la facturation du solde.
Par exemple, lorsqu'un hôpital s'inscrit auprès de Medicare pour voir des patients Medicare, il doit accepter d'accepter le taux négocié par Medicare, y compris votre paiement de franchise et / ou de coassurance, comme paiement intégral. C'est appeléaccepter une affectation à Medicare.
Légal
La facturation du solde est généralement légale:
- Lorsque vous utilisez un fournisseur de soins de santé quine fait pasavoir une relation ou un contrat avec votre assureur (y compris Medicare ou Medicaid)
- Lorsque vous bénéficiez de services qui ne sont pas couverts par votre police d'assurance maladie, même si vous bénéficiez de ces services d'un fournisseur qui a un contrat avec votre régime d'assurance maladie
Le premier cas (un prestataire n'ayant pas de relation avec un assureur) est courant si vous recherchez des soins en dehors du réseau de votre assurance maladie. Selon la structure de votre plan, il peut couvrir certains coûts hors réseau en votre nom. Mais le fournisseur hors réseau n'est pas obligé d'accepter le paiement de votre assureur comme paiement intégral. Ils peuvent vous envoyer une facture pour le reste des frais, même si c'est plus que la quote-part ou la franchise hors réseau de votre forfait. (Certains plans de santé, en particulier les HMO et les OEB, ne couvrent tout simplement pas du tout les services hors réseau non urgents, ce qui signifie qu'ils ne couvriraient même pas une partie de la facture si vous choisissez de sortir du réseau du plan.)
Obtenir des services qui ne sont pas couverts est une situation qui peut survenir, par exemple, si vous obtenez des procédures esthétiques qui ne sont pas considérées comme médicalement nécessaires. Dans ce cas, vous serez responsable de l’ensemble de la facture et votre assureur n’exigera pas que le fournisseur de soins de santé annule une partie de la facture.
Étant donné que l’assurance maladie est réglementée par chaque État, les lois d’un État peuvent avoir un impact sur la question de savoir si et quand la facturation du solde est légale. Certains États ont des lois spécifiques sur la facturation du solde - généralement dans les cas où le patient n'avait aucune alternative raisonnable qui n'aurait pas abouti à une facture de solde.
Le Fonds du Commonwealth dispose d'une ressource complète avec des détails sur les lois des États concernant la facturation du solde «surprise», qui se produit dans des situations d'urgence ou lorsqu'un patient voit par inadvertance un fournisseur hors réseau dans une installation en réseau.
Et comme décrit ci-dessous, une nouvelle loi fédérale interdira la facturation du solde «surprise» à partir de 2022, protégeant les personnes contre les factures de solde dans les situations d'urgence et lorsqu'un fournisseur hors réseau fournit des services dans une installation en réseau.
Fonctionnement de la facturation du solde
Lorsque vous recevez des soins d'un médecin, d'un hôpital ou d'un autre fournisseur de soins de santé qui ne fait pas partie du réseau de fournisseurs de votre assureur (ou, si vous avez Medicare, d'un fournisseur qui a complètement renoncé à Medicare, ce qui est rare mais s'applique dans certains cas), ce fournisseur de soins de santé peut vous facturer ce qu'il ou elle veut vous facturer.
Étant donné que votre compagnie d’assurance n’a négocié aucun tarif avec ce fournisseur, il n’est pas lié par un contrat avec votre régime de soins de santé.
Frais de limitation de Medicare
Si vous bénéficiez de Medicare et que votre médecin est un fournisseur non participant mais ne s'est pas entièrement désabonné de Medicare, vous pouvez être facturé jusqu'à 15% de plus que le montant autorisé de Medicare pour le service que vous recevez (certains États imposent une limite inférieure).
Ce plafond de 15% est connu sous le nom de frais de limitation et sert de restriction à la facturation du solde dans certains cas. Si votre médecin a complètement désactivé Medicare, il ne peut pas du tout facturer Medicare et vous serez responsable du coût total de votre visite.
Si votre compagnie d'assurance maladie accepte de payer un pourcentage de vos soins hors réseau, le plan de santé ne paie pas un pourcentage de ce qui esteffectivement facturé. Au lieu de cela, il paie un pourcentage de ce qu'il ditaurait dû être facturé,autrement connu comme un montant raisonnable et habituel.
Comme vous pouvez le deviner, le montant raisonnable et habituel est généralement inférieur au montant qui vous est réellement facturé. La facture d'équilibre provient de l'écart entre ce que votre assureur dit être raisonnable et habituel et ce que le médecin ou l'hôpital facture réellement.
Exemple
Prenons un exemple d'hospitalisation avec 20% de coassurance pour une hospitalisation en réseau et 40% de coassurance pour une hospitalisation hors réseau.
Dans ce scénario, nous supposerons que la personne a déjà atteint sa franchise de 1000 USD sur le réseau et sa franchise de 2000 USD hors réseau plus tôt dans l'année (l'exemple ne concerne donc que la coassurance).
Et nous supposerons également que le plan de santé a un maximum de 6000 $ à payer pour les soins en réseau, mais pas de plafond sur les coûts directs pour les soins hors réseau:
Quand la facturation du solde a-t-elle lieu?
Aux États-Unis, la facturation du solde se produit généralement lorsque vous recevez des soins d'un médecin ou d'un hôpital qui ne fait pas partie du réseau de fournisseurs de votre compagnie d'assurance maladie ou n'accepte pas les tarifs Medicare ou Medicaid comme paiement intégral.
Si vous bénéficiez de Medicare et que votre médecin a entièrement désactivé Medicare, vous êtes responsable de payer vous-même l'intégralité de la facture. Mais si votre médecin ne s'est pas retiré mais n'accepte tout simplement pas l'affectation à Medicare (c'est-à-dire qu'il n'accepte pas le montant payé par Medicare comme paiement intégral), vous pourriez être facturé jusqu'à 15% de plus que les frais admissibles de Medicare, en plus de votre paiement régulier de franchise et / ou de coassurance.
Facturation du solde surprise
Recevoir des soins d'un fournisseur hors réseau peut se produire de manière inattendue, même lorsque vous essayez de rester en réseau. Cela peut se produire dans des situations d'urgence - lorsque vous n'avez tout simplement pas votre mot à dire sur l'endroit où vous êtes traité ou que vous n'avez pas le temps de vous rendre dans une installation en réseau - ou lorsque vous êtes traité par des fournisseurs hors réseau qui travaillent à l'intérieur du réseau. installations de réseau.
Par exemple, vous vous rendez dans un hôpital en réseau, mais le radiologue qui lit vos rayons X n’est pas en réseau. La facture de l'hôpital reflète le tarif du réseau et n'est pas soumise à la facturation du solde, mais le radiologue n'a pas de contrat avec votre assureur, il peut donc vous facturer ce qu'il veut et est libre d'équilibrer la facture (sous réserve de diverses règles étatiques et fédérales, décrites ci-dessous).
Des situations similaires surviennent avec:
- Anesthésiologistes
- Pathologistes (médecins de laboratoire)
- Néonatologistes (médecins pour nouveau-nés)
- Intensivistes (médecins spécialisés dans les patients en soins intensifs)
- Hospitalistes (médecins spécialisés dans les patients hospitalisés)
- Radiologues (médecins qui interprètent les rayons X et les scans)
- Médecins des urgences
- Services d'ambulance pour vous emmener à l'hôpital, en particulier les services d'ambulance aérienne, où la facturation du solde est terriblement courante
- Fournisseurs d'équipements médicaux durables (entreprises qui fournissent les béquilles, les appareils orthopédiques, les fauteuils roulants, etc. dont les gens ont besoin après une intervention médicale)
Cela peut également se produire pour les services reçus d'un fournisseur choisi par quelqu'un d'autre, par exemple lorsque vous avez un frottis vaginal ou une biopsie effectuée dans le cabinet de votre médecin, ou du sang prélevé par votre infirmière en santé à domicile. Si votre médecin ou votre infirmière envoie l'échantillon à un laboratoire hors réseau, ce laboratoire peut vous facturer le solde.
Ces situations de facturation de solde «surprise» sont particulièrement exaspérantes pour les patients, qui croient souvent que tant qu'ils ont choisi un établissement médical en réseau, tous leurs soins seront couverts par les termes en réseau de leur plan de santé.
Pour remédier à cette situation, plusieurs États ont adopté des règles de protection des consommateurs qui limitent la facturation du solde surprise. Il est important de noter que les règles des États ne s'appliquent généralement qu'aux régimes de santé réglementés par l'État. Les régimes auto-assurés, qui sont ce que la plupart des grands employeurs utilisent, sont réglementés par la loi fédérale, en vertu de l'ERISA, et ne sont pas soumis aux lois des États (les règles fédérales, décrites ci-dessous, entrent en vigueur en 2022 pour traiter la facturation du solde surprise. à l'échelle nationale, sur les plans de santé réglementés par l'État et par le gouvernement fédéral.)
Par exemple:
- L'Arizona a adopté le projet de loi du Sénat 1441 en 2017. Cela a pris en 2019 et permet aux patients qui reçoivent une facture de solde surprise (d'un fournisseur hors réseau qui a fourni des services dans un établissement en réseau) de 1000 USD ou plus de demander un arbitrage. Le processus d'arbitrage résout le problème entre le fournisseur médical et la compagnie d'assurance, exonérant ainsi le patient de la responsabilité de la facture du solde.
- New York protège les patients de la facturation surprise du solde depuis 2015.
- La Californie a adopté AB72 en 2016; il s'applique aux régimes émis ou renouvelés à compter du 1er juillet 2017 et évite aux patients d'avoir à payer des frais hors réseau pour les soins reçus dans les établissements du réseau.
- La Floride a promulgué HB221 en 2016. La législation protège les patients de la facturation de solde surprise dans les situations d'urgence et dans les situations où le patient demande des soins dans un établissement en réseau et est ensuite traité - sans autre option - par un fournisseur hors réseau au sein du facilité.
- Le Montana a adopté une série de projets de loi pour protéger les patients de la facturation du solde des fournisseurs d'ambulance aérienne.
- Le Tennessee a adopté le SB1869 en 2018. La législation oblige les établissements médicaux à divulguer aux patients, par écrit et avant le traitement, si l'un des prestataires médicaux de l'établissement est hors réseau avec l'assurance du patient. Et les assureurs hors réseau travaillant dans un établissement qui est en réseau avec l'assurance du patient ne peuvent pas équilibrer la facture du patient à moins qu'ils n'aient également fourni au patient une divulgation écrite du manque de couverture d'assurance en réseau pour leurs services.
- Le Colorado, le Texas, le Nevada et Washington ont adopté des lois en 2019 pour protéger les patients des factures de solde surprise (dans certains cas, il s'agissait d'améliorations des lois existantes).
Depuis plusieurs années, les États s'efforcent de protéger les consommateurs contre la facturation du solde surprise, mais comme indiqué ci-dessus, ces règles d'État ne protègent pas les personnes ayant des régimes de santé auto-assurés parrainés par l'employeur, qui couvrent la majorité des personnes qui ont couverture.
Il existe depuis longtemps un large soutien bipartisan en faveur de l'idée que les patients ne devraient pas avoir à payer de frais supplémentaires inattendus simplement parce qu'ils avaient besoin de soins d'urgence ou qu'ils recevaient par inadvertance des soins d'un prestataire en dehors de leur réseau, malgré le fait qu'ils avaient délibérément choisi un médecin. installation médicale du réseau. Il y avait cependant un désaccord sur la manière dont ces situations devraient être traitées - l'assureur devrait-il payer plus, ou le fournisseur hors réseau devrait-il accepter des paiements inférieurs? Ce désaccord a fait dérailler de nombreuses tentatives de législation fédérale pour aborder la facturation du solde surprise.
Mais la Consolidated Appropriations Act, 2021, qui a été promulguée en décembre 2020, comprend des dispositions générales pour protéger les consommateurs contre la facturation du solde surprise à partir de 2022. La loi s'applique aux régimes auto-assurés et entièrement assurés, y compris les régimes à droits acquis, parrainés par l'employeur. plans et plans de marché individuels.
Il protège les consommateurs des frais de facturation de solde inattendu dans presque toutes les situations d'urgence et les situations lorsque des fournisseurs hors réseau offrent des services dans des installations en réseau, mais il existe une exception notable pour les frais d'ambulance au sol. Cela reste préoccupant, car les ambulances terrestres font partie des prestataires médicaux les plus susceptibles d'équilibrer les factures des patients et les moins susceptibles d'être en réseau, et les patients n'ont généralement pas leur mot à dire sur le fournisseur d'ambulances qui vient à leur secours dans une situation d'urgence. Mais à part les ambulances terrestres, les patients ne seront plus soumis à des factures de solde surprise à partir de 2022.
La facturation du solde dans d'autres situations (par exemple, le patient choisit simplement d'utiliser un fournisseur hors réseau) continuera d'être autorisée.
La facturation du solde ne se produit généralement pas avec les fournisseurs en réseau ou les fournisseurs qui acceptent l'attribution de Medicare. En effet, s’ils vous facturent le solde, ils enfreignent les termes de leur contrat avec votre assureur ou Medicare. Ils pourraient perdre le contrat, faire face à des amendes, subir des sanctions sévères et même faire face à des accusations criminelles dans certains cas.
Une exception à cette règle se produit lorsque vous utilisez un fournisseur sur le réseau, mais que vous bénéficiez d'un service qui n'est pas couvert par votre assurance maladie. Étant donné qu’un assureur ne négocie pas les tarifs des services qu’il ne couvre pas, vous n’êtes pas protégé par cette remise négociée par l’assureur. Le fournisseur peut facturer ce qu'il souhaite et vous êtes responsable de la totalité de la facture.
Si vous recevez une facture de solde inattendue
Recevoir une facture de solde est une expérience stressante, surtout si vous ne vous y attendiez pas. Vous avez déjà payé votre franchise et votre coassurance, puis vous recevez une facture supplémentaire substantielle. Que faites-vous ensuite?
Tout d'abord, vous voudrez essayer de déterminer si la facture du solde est légale ou non. Si le fournisseur médical est en réseau avec votre compagnie d'assurance, ou si vous avez Medicare ou Medicaid et que votre fournisseur accepte cette couverture, il est possible que la facture du solde soit une erreur (ou, dans de rares cas, une fraude pure et simple).
Si vous pensez que la facture du solde était une erreur, contactez le bureau de facturation du fournisseur médical et posez des questions. Gardez une trace de ce qu'ils vous disent afin que vous puissiez faire appel au service des assurances de votre état si nécessaire.
Si le bureau du fournisseur médical précise que la facture du solde n'était pas une erreur et que vous devez effectivement l'argent, considérez la situation - avez-vous fait une erreur et choisi un médecin hors réseau? Ou vous êtes-vous rendu dans un établissement en réseau et avez-vous fini par recevoir des soins d'un fournisseur qui ne faisait pas partie du réseau de votre assureur?
Si vous vous êtes rendu dans un établissement en réseau mais que vous avez fini par recevoir par inadvertance des soins d'un fournisseur hors réseau qui y travaille, contactez le service des assurances de votre État pour voir s'il existe des protections des consommateurs en place dans votre État pour de telles situations ( comme indiqué ci-dessus, les protections fédérales existeront à partir de 2022).
Votre état peut avoir des règles qui exigent que l'établissement et / ou le fournisseur vous aient informé des frais potentiels hors réseau avant que vous ne receviez un traitement.
Sinon, vous ne pourrez peut-être pas éviter la facture du solde, mais vous pourrez peut-être encore la réduire. De même, si vous avez choisi de vous adresser à un fournisseur hors réseau, il n'y a pas vraiment moyen de contourner le fait que vous allez devoir payer la facture du solde, mais vous pourriez être en mesure de payer moins que ce que vous êtes. facturé.
Négocier avec le cabinet médical
Si vous avez reçu une facture de solde légitime, vous pouvez demander au cabinet médical de vous couper un peu de mou. Ils peuvent être disposés à accepter un plan de paiement et à ne pas envoyer votre facture aux recouvrements tant que vous continuez à effectuer des paiements.
Ou ils peuvent être disposés à réduire votre facture totale si vous acceptez de payer un certain montant à l'avance. Soyez respectueux et poli, mais expliquez que le projet de loi vous a pris au dépourvu, et s'il vous cause des difficultés financières importantes, expliquez-le aussi.
Le cabinet du médecin préfère recevoir au moins une partie du montant facturé plutôt que d'avoir à attendre pendant que la facture est envoyée aux collections, donc plus tôt vous les contacterez, mieux ce sera.
Négociez avec votre compagnie d'assurance
Vous pouvez également négocier avec votre assureur. Si votre assureur a déjà payé le tarif hors réseau sur les frais raisonnables et habituels, vous aurez des difficultés à déposer un recours formel depuis l'assureurn'a pas refusé votre réclamation. Il a payé votre réclamation, mais au tarif hors réseau.
Demandez plutôt un réexamen. Vous voulez que votre compagnie d'assurance reconsidérer la décision de couvrir cela comme des soins hors réseauet couvrez-le plutôt comme des soins en réseau. Vous aurez plus de chance avec cette approche si vous aviez une raison médicale ou logistique convaincante de choisir un fournisseur hors réseau.
Si vous pensez avoir été traité injustement par votre compagnie d’assurance, suivez le processus interne de résolution des plaintes de votre régime de soins de santé.
Vous pouvez obtenir des informations sur le processus de résolution des plaintes de votre assureur dans votre manuel des avantages sociaux ou auprès de votre service des ressources humaines. Si cela ne résout pas le problème, vous pouvez vous plaindre auprès du service d’assurance de votre État. Trouvez les coordonnées de votre département des assurances en cliquant sur votre état sur cette carte.
Si votre plan de santé est autofinancé, ce qui signifie que votre employeur est l'entité qui paie réellement les factures médicales, même si une compagnie d'assurance peut administrer le plan, alors votre plan de santé ne relèvera pas de la compétence du département des assurances de votre état.
Les régimes autofinancés sont plutôt réglementés par l’Administration des services d’avantages sociaux du ministère du Travail. Obtenez plus d'informations sur la page Web d'assistance aux consommateurs de l'EBSA ou en appelant un conseiller en avantages sociaux de l'EBSA au 1-866-444-3272.
Si vous savez que vous serez légalement facturé le solde
Si vous savez à l'avance que vous utiliserez un fournisseur hors réseau ou un fournisseur qui n'accepte pas l'attribution de Medicare, vous avez quelques options. Cependant, aucun d'entre eux n'est facile et tous nécessitent des négociations.
Demandez une estimation des frais du fournisseur. Ensuite, demandez à votre assureur quels sont, selon lui, les frais raisonnables et habituels pour ce service. Obtenir une réponse à cette question peut être difficile, mais persévérant.
Une fois que vous aurez une estimation de ce que votre fournisseur facturera et de ce que votre compagnie d’assurance paiera, vous saurez à quel point les chiffres sont séparés et quel est votre risque financier. Avec ces informations, vous pouvez réduire l'écart. Il n'y a que deux façons de le faire: demandez à votre fournisseur de facturer moins ou demandez à votre assureur de payer plus.
Demandez au fournisseur s'il acceptera le taux raisonnable et habituel de votre compagnie d'assurance comme paiement intégral. Si tel est le cas, obtenez l'accord par écrit, y compris une clause de facturation sans solde.
Si votre fournisseur n'accepte pas le taux raisonnable et habituel comme paiement intégral, commencez à travailler avec votre assureur. Demandez à votre assureur d'augmenter le montant qu'il considère comme raisonnable et habituel pour ce cas particulier.
Présentez un argument convaincant en indiquant pourquoi votre cas est plus compliqué, plus difficile ou plus long à traiter que le cas moyen sur lequel l'assureur fonde ses frais raisonnables et habituels.
Contrat à cas unique
Une autre option est de demander à votre assureur de négocier un contrat mono-cas avec votre fournisseur hors réseau pour ce service spécifique.
Un contrat à cas unique est plus susceptible d'être approuvé si le fournisseur offre des services spécialisés qui ne sont pas disponibles auprès de fournisseurs de réseau disponibles localement, ou si le fournisseur peut faire valoir à l'assureur les services qu'il fournit. finira par coûter moins cher à long terme pour la compagnie d'assurance.
Parfois, ils peuvent convenir d'un contrat unique pour le montant que votre assureur paie habituellement à ses fournisseurs en réseau. Parfois, ils s'entendent sur un contrat pour un seul cas au taux d'actualisation que votre médecin accepte des compagnies d'assurance avec lesquelles il est déjà en réseau.
Ou, parfois, ils peuvent convenir d'un contrat unique pour un pourcentage des frais facturés par le fournisseur. Quel que soit l'accord, assurez-vous qu'il comprend une clause de facturation sans solde.
Demandez le taux de coassurance en réseau
Si toutes ces options échouent, vous pouvez demander à votre assureur de couvrir ces soins hors réseau en utilisant votre taux de coassurance en réseau. Bien que cela n'empêche pas la facturation du solde, au moins votre assureur paiera un pourcentage plus élevé de la facture puisque votre coassurance pour les soins en réseau est inférieure à celle des soins hors réseau.
Si vous choisissez cette option, ayez un argument convaincant expliquant pourquoi l'assureur devrait traiter cela comme un réseau. Par exemple, il n'y a aucun chirurgien en réseau local expérimenté dans votre intervention chirurgicale particulière, ou les taux de complications des chirurgiens en réseau sont nettement plus élevés que ceux de votre chirurgien hors réseau.
La prévention
Essayez d'empêcher la facturation du solde en restant dans le réseau et en vous assurant que votre compagnie d'assurance couvre les services que vous obtenez et que vous vous conformez à toutes les exigences de pré-autorisation. Si vous subissez des radiographies, des IRM, des tomodensitogrammes ou des TEP, assurez-vous que l'installation d'imagerieet le radiologue qui lira votre scan sont en réseau.
Si vous prévoyez de subir une intervention chirurgicale, demandez si les anesthésiologistes font partie du réseau. Si vous allez subir une chirurgie du genou, demandez si le fournisseur qui fournit les béquilles et la genouillère fait partie de votre réseau d'assurance. Plus vous posez de questions, moins vous risquez d'être surpris par des factures imprévues une fois vos soins médicaux terminés.
