Fonctionnement des codes médicaux groupés

Tous les paiements médicaux remboursables sont versés aux prestataires sur la base des codes CPT, les codes de terminologie procédurale actuels. Chaque code représente un service, une tâche, un produit ou une procédure spécifique fourni à un patient, auquel il peut ensuite facturer et être payé par une assurance ou d'autres payeurs.

Parfois, les services doivent toujours aller ensemble et lorsqu'ils le font et sont toujours facturés ensemble, ils peuvent être regroupés en un seul code.

Comment fonctionne le regroupement

Voici un exemple qui n’est pas médical, mais qui vous aidera à comprendre comment et pourquoi le regroupement est effectué.

Vous avez besoin d'un sandwich au beurre d'arachide et à la gelée. Pour vous fournir un sandwich au beurre de cacahuète et à la gelée, nous devons combiner du pain, du beurre de cacahuète et de la gelée; mettez-les sur une assiette; et vous donner une serviette en papier. Ensemble, nous vous avons fourni le service de fabrication et de livraison d'un PB et J.

Si quelqu'un d'autre nous payait pour faire et vous livrer ce sandwich, il devrait payer pour chacun de ces composants: le beurre d'arachide, la gelée, le pain, la serviette en papier, l'utilisation de l'assiette et le temps. Ou, au lieu d'écrire des chèques pour chaque composant individuel, ils peuvent regrouper tous ces composants en un seul paiement pour tout - un paiement PBJ. Il est plus efficace et le paiement peut être effectué plus rapidement.

Codes médicaux groupés

Les produits et services médicaux peuvent être regroupés de la même manière en créant un code de facturation, ce qui permet vraisemblablement à la fois au fournisseur et au payeur de gérer plus facilement les paiements.

Les composants individuels peuvent être trouvés dans un nombre illimité de codes groupés. Par exemple, le code CPT pour donner une injection est un code. Ce qui est injecté sera un autre code. La raison pour laquelle il est injecté est encore un autre code. Ainsi, le code d'injection, ou le code de la substance, peut être répertorié dans de nombreux lots, en fonction de la substance injectée, de la manière dont elle est injectée ou de la raison pour laquelle elle est injectée (un vaccin contre la grippe vs une injection de cortisone dans le genou, pour exemple).

La plupart du temps, le fait que les paiements soient groupés ou non n’affecte pas les soins ou le paiement du patient (quote-part, coassurance ou franchises).

Problèmes avec les codes médicaux groupés

Des problèmes surviennent lorsqu'un patient a besoin de quelque chose de plus qui n'est pas inclus dans un paiement groupé. Les payeurs ne peuvent pas rembourser le supplément en dehors du forfait. Cela peut rendre un fournisseur réticent à fournir le service s'il ne peut pas être remboursé pour celui-ci. Ils peuvent même facturer au patient un supplément, au prix fort, pour fournir le service. Les patients doivent être à l'affût de ce type de surfacturation, car cela peut entraîner une facturation du solde ou une upcoding, qui sont tous deux illégaux.

Si vous trouvez un code CPT sur votre déclaration Explication of Benefits (EOB), et qu'il a un B à côté, cela indique qu'il a été groupé. Cependant, tous les codes groupés ne peuvent pas inclure le B.

Vous pouvez rechercher des codes CPT groupés comme vous le feriez pour n'importe quel code CPT individuel.

Les codes HCPCS sont des codes de paiement Medicare, basés sur les codes CPT, et ils peuvent également être groupés. Vous pouvez rechercher des codes HCPCS groupés ou dégroupés.