Joshua Roberts / Intermittent / Getty Images
Cela fait plus d'une décennie que la loi sur les soins abordables (ACA, également connue sous le nom d'Obamacare) a été promulguée, mais la question de la réforme des soins de santé est restée controversée et figure en tête de la liste des problèmes les plus importants de nombreux Américains.
La réforme des soins de santé est l'un des principaux enjeux de la campagne présidentielle de 2020. Cela est particulièrement vrai à la suite de la pandémie COVID-19 - qui a mis en évidence de nombreuses lacunes de notre système actuel - et du procès en cours qui vise à renverser la loi sur les soins abordables.
L'affaire devrait être entendue par la Cour suprême en novembre 2020. La vacance du tribunal laissée par le décès de la juge Ruth Bader Ginsburg a ajouté un sentiment d'urgence supplémentaire à l'avenir de la réforme des soins de santé aux États-Unis.
Présentation de la plateforme de soins de santé Biden
La partie assurance maladie de la plate-forme de réforme des soins de santé du candidat démocrate à la présidence Joe Biden est axée sur l'amélioration de la loi sur les soins abordables afin qu'elle puisse fournir une meilleure couverture à plus d'Américains. Biden a également des propositions pour aborder la facturation du solde surprise et l'abordabilité des médicaments sur ordonnance.
Et bien qu'une option publique était essentiellement morte à l'arrivée lorsque l'ACA était débattue en 2009, l'opinion publique sur cette question a considérablement changé au cours de la dernière décennie et une option publique est maintenant un pilier de la proposition de réforme des soins de santé de Biden.
Le site Web de la campagne de Biden note qu'il "croit que chaque Américain - indépendamment de son sexe, de sa race, de son revenu, de son orientation sexuelle ou de son code postal - devrait avoir accès à des soins de santé abordables et de qualité."
En d'autres termes, les soins de santé sont un droit, pas un privilège. Ses propositions se concentrent donc généralement sur les moyens d'élargir l'accès à une couverture sanitaire de haute qualité, tout en prenant également des mesures pour rendre cette couverture abordable.
Contraste avec Trump
Cela contraste avec les efforts de l'administration Trump pour élargir l'accès aux régimes d'assurance maladie à court terme, qui ne sont pas considérés comme une couverture essentielle minimale. Bien que les plans à court terme aient tendance à avoir des primes mensuelles beaucoup plus faibles (et soient donc naturellement plus abordables, même sans subventions gouvernementales), la couverture qu'ils offrent est beaucoup moins robuste que les plans de santé conformes à l'ACA.
Les plans à court terme excluent généralement tous les problèmes de santé préexistants, ce qui signifie qu'ils ne conviennent vraiment qu'aux personnes inscrites en bonne santé et pour faire face aux frais médicaux imprévus.
Ils ont également tendance à avoir des trous béants dans la couverture. Les régimes à court terme n'incluent pratiquement jamais de couverture de maternité, la plupart ne comprennent pas de couverture pour les médicaments sur ordonnance, et la couverture de santé mentale / toxicomanie est également rare.
Ainsi, bien que ces régimes puissent convenir à une personne en bonne santé qui connaît une courte lacune dans d'autres couvertures, les étendre en tant que stratégie de couverture santé générale laisse de nombreux consommateurs sous-assurés et sans couverture adéquate.
Les propositions de Biden augmenteraient le nombre d'Américains bénéficiant d'une couverture d'assurance maladie complète. À partir de 2019, le US Census Bureau a déterminé que 92% des Américains avaient une assurance maladie pendant au moins une partie de l'année. Les propositions de Biden augmenteraient ce chiffre à environ 97%.
Cela aura un prix, bien sûr, mais la campagne Biden note qu'ils "feront des soins de santé un droit en supprimant les échappatoires fiscales sur les gains en capital pour les super-riches".
Les défis de l'approbation
Comme c'est toujours le cas avec la plate-forme d'un candidat à la présidentielle, de nombreuses propositions nécessiteraient une approbation législative, et d'autres seraient probablement confrontées à des défis dans le système judiciaire.
Améliorer et s'appuyer sur l'ACA pourrait finir par être presque impossible si le Sénat reste sous contrôle républicain, car les législateurs du GOP ont hésité à accepter toute proposition au fil des ans qui appelait à une quelconque amélioration de l'ACA.
Mais il existe de nombreux changements qu'une administration Biden pourrait mettre en œuvre sans action législative - tout comme nous l'avons vu de l'administration Trump depuis l'échec de la législation radicale abrogeant l'ACA en 2017.
Dans cet esprit, examinons les changements proposés par la campagne Biden / Harris et leur incidence sur la couverture sanitaire et l'accès à des soins de santé abordables:
Une option publique
Les propositions de Biden sont plus progressistes que l'ACA, mais moins ambitieuses que les propositions de certains démocrates pour une transition vers un système à payeur unique. Biden veut conserver l'assurance maladie privée, mais introduire une option publique qui concurrencerait les assureurs privés et servirait de choix de régime alternatif.
On s'attendrait à ce que l'option publique offre des primes plus abordables que la couverture privée similaire, en raison d'une inscription importante qui permettrait au programme de négocier des taux de paiement plus bas avec les fournisseurs de soins de santé.
Le plan d'option publique serait disponible gratuitement pour les personnes dont le revenu est inférieur à 138% du seuil de pauvreté mais qui vivent dans l'un des 14 États qui ont refusé de mettre en œuvre l'expansion de Medicaid par l'ACA (notez que deux de ces États - Oklahoma et Missouri - mettra en œuvre l'expansion de Medicaid d'ici la mi-2021 dans le cadre des initiatives de vote adoptées par les électeurs en 2020).
Cela éliminerait l'écart de couverture actuel dans ces États et fournirait des prestations de santé gratuites à environ 4,9 millions de personnes (certaines sont actuellement dans le déficit de couverture; d'autres sont inscrites à des plans subventionnés dans l'échange, mais avec des coûts directs beaucoup plus élevés. qu'ils ne l'auraient fait sous l'option publique - ou sous Medicaid, si leurs États acceptaient l'expansion du programme par l'ACA).
Subventions de prime plus substantielles
Pour la plupart des gens qui achètent leur propre assurance maladie, les subventions aux primes de l'ACA (crédits d'impôt sur les primes) rendent la couverture beaucoup plus abordable qu'elle ne le serait autrement. En 2020, 9,2 millions de personnes recevaient des subventions de primes, soit 86% des personnes inscrites via les bourses d'assurance maladie à l'échelle nationale.
Mais il y a longtemps eu des critiques selon lesquelles les subventions doivent être plus solides et plus largement disponibles, et Biden a proposé des changements importants pour résoudre ces problèmes.
Élimination du plafond de revenu sur l'admissibilité à la subvention des primes
En vertu des règles de l'ACA, les subventions aux primes ne sont disponibles que pour les ménages dont le revenu brut ajusté modifié spécifique à l'ACA ne dépasse pas 400% du seuil de pauvreté.
Pour une famille de quatre personnes qui achète une couverture pour 2021 aux États-Unis continentaux, cela représente un revenu annuel de 104800 dollars (les niveaux de pauvreté sont plus élevés en Alaska et à Hawaï). C'est beaucoup d'argent dans certaines régions du pays, mais pas dans d'autres.
Et même dans les régions où le coût de la vie global est modéré, les primes d'assurance maladie peuvent être particulièrement élevées et représenter un pourcentage substantiel du revenu d'un ménage si elles sont juste au-dessus du seuil d'admissibilité aux subventions.
Le Wyoming en est un exemple, avec des primes moyennes d'assurance maladie pré-subventionnement de 957 $ / mois en 2020. Cela est également vrai pour les inscrits plus âgés puisque l'ACA permet aux primes pour une personne de 64 ans d'être trois fois plus élevées. comme primes pour un jeune de 21 ans.
Le plan de Biden est donc d'éliminer le plafond de revenu pour l'admissibilité à la subvention des primes. Au lieu d'une falaise de subvention à 400% du seuil de pauvreté, les ménages auraient droit à une subvention de prime si leurs primes représentaient plus de 8,5% de leur revenu.
Les subventions aux primes ne seraient pas disponibles pour les personnes gagnant un revenu à sept chiffres, car les primes d'assurance maladie ne consommeraient tout simplement pas plus de 8,5% de leur revenu.
Mais de nombreux ménages dont le revenu est juste un peu plus de 400% du seuil de pauvreté passeraient de devoir payer le prix fort pour leur couverture (qui peut représenter plus d'un quart de leur revenu, selon l'endroit où ils vivent et leur âge. ) à recevoir une subvention de prime qui rendrait leur couverture abordable.
Réduction du pourcentage du revenu payé pour l'assurance
Le seuil de 8,5% du revenu serait également une modification. Ce taux a été fixé à 9,5% dans le cadre de l'ACA et est indexé chaque année. Il est actuellement de 9,78% en 2020 et passera à 9,83% en 2021 (il s'agit des personnes dont les revenus se situent dans le haut de échelle d'admissibilité aux subventions; les inscrits à faible revenu paient un pourcentage plus faible de leur revenu pour leur assurance maladie, et cela continuerait d'être le cas dans le cadre du plan de Biden).
Ainsi, au lieu de garantir que les gens n'aient pas à payer plus de 9,5% (indexé) de leur revenu pour les primes d'assurance maladie, le plan Biden garantirait que les gens n'aient pas à payer plus de 8,5% de leur revenu pour l'assurance maladie. primes. Cela se traduirait par un plus grand nombre de personnes admissibles à des subventions de primes et des subventions plus importantes à tous les niveaux.
Un plan de référence or (au lieu d'argent)
Une autre partie très importante de la proposition serait un passage à un plan de référence or, au lieu d'un plan de référence argent (les plans or offrent des avantages plus solides).
Le plan de référence est actuellement défini comme le deuxième plan argent le moins coûteux dans chaque région, et les montants des primes pour tout le monde dans cette région sont basés sur le coût de ce plan de référence.
Les subventions sont conçues pour maintenir le coût de ce plan à un niveau abordable (sur la base des pourcentages de revenu décrits ci-dessus), bien qu'elles puissent être appliquées au coût de tout plan au niveau des métaux.
Parce que les plans or ont tendance à être plus chers que les plans argent, la proposition de Biden de passer à un plan de référence or entraînerait des subventions de primes plus importantes (mais pas aussi dramatiquement qu'il l'aurait été sans le changement de règle qui a entraîné des primes beaucoup plus élevées du plan argent. ces dernières années) et un meilleur accès à une couverture sanitaire plus robuste.
Medicare à 60 ans
Biden a annoncé plus tôt cette année une proposition visant à abaisser l'âge d'admissibilité à Medicare de 65 à 60 ans, avec une inscription facultative pour les personnes âgées de 60 à 64 ans (elles pourraient s'inscrire à un plan privé, à l'option publique ou à un plan employeur à la place).
Medicare n'est pas gratuit - il existe des primes pour la partie B, la partie D, Medigap et la plupart des plans Medicare Advantage. Mais Medicare Part A (assurance-hospitalisation) est sans prime pour la plupart des inscrits une fois qu'ils atteignent 65 ans, et ce serait le cas à partir de 60 ans - pour les personnes qui optent pour Medicare à ce moment-là - si Biden est en mesure de mettre en œuvre cette partie de son proposition de réforme des soins de santé.
Non-discrimination dans les soins de santé
Biden renverserait la règle de l'administration Trump qui autorise la discrimination dans les soins de santé basée sur l'identité de genre, l'orientation sexuelle et les stéréotypes sexuels. La règle, qui a été finalisée en 2020, revient également à une définition binaire du sexe comme étant un homme ou une femme.
Le règne de l'administration Trump a éliminé bon nombre des dispositions de non-discrimination que l'administration Obama avait finalisées en 2016 afin de mettre en œuvre l'article 1557 de l'ACA. Sous une administration Biden, les règles seraient à nouveau révisées et finiraient par être beaucoup plus proches des larges protections de non-discrimination mises en œuvre en 2016.
Interdiction de la facturation du solde surprise
Lorsque les prestataires médicaux font partie du réseau d'assurance maladie d'un patient, ils doivent accepter d'accepter le paiement de l'assureur (plus le partage des coûts du patient) comme paiement intégral, et annuler tous les frais supérieurs à ce montant. Mais les fournisseurs hors réseau n'ont pas cette obligation et peuvent facturer au patient le montant excédentaire.
Ceci est connu sous le nom de facturation de solde, et il est considéré comme une facturation de solde «surprise» dans les situations où la personne n'avait pas le choix ou ne réalisait pas que le fournisseur était hors réseau (au lieu de choisir activement de voir un hors- fournisseur de réseau, malgré le coût).
La facturation du solde surprise se produit dans les situations d'urgence et dans les situations où une personne se rend dans un établissement médical dans le réseau mais ne se rend pas compte que certains des fournisseurs peuvent ne pas être dans le réseau, y compris les fournisseurs dont le patient peut même ne pas se rendre compte qu'ils font partie de leur équipe de soins, tels que les chirurgiens assistants et les vendeurs de matériel médical durable.
La facturation du solde surprise est presque universellement considérée comme injuste pour les patients. Les deux partis politiques conviennent que les patients ne devraient pas être coincés avec la facture dans ces circonstances, bien qu'il y ait un désaccord sur la façon dont la solution devrait être élaborée (c.-à-d. Le fournisseur devrait-il réduire ses tarifs ou l'assureur devrait-il payer plus).
Plus de la moitié des États ont adopté des lois pour protéger les patients contre la facturation surprise du solde. Mais les lois des États ne s'appliquent pas aux plans de santé auto-assurés, qui couvrent la majorité des personnes qui ont une assurance maladie parrainée par l'employeur (auto-assuré les régimes sont plutôt réglementés par le gouvernement fédéral).
La plate-forme de Biden appelle à interdire aux «prestataires de soins de santé de facturer des tarifs hors réseau aux patients lorsque le patient n'a pas le contrôle sur le prestataire qu'il voit.» La législation fédérale a été envisagée ces dernières années pour aborder la facturation du solde surprise. , mais aucun des projets de loi n'a été adopté.
Réduisez le coût des médicaments sur ordonnance
La plate-forme de soins de santé de Biden comprend des réformes approfondies pour faire face à la montée en flèche du coût des médicaments sur ordonnance. Le coût des médicaments sur ordonnance est un facteur important dans les primes d'assurance maladie, de sorte que le coût élevé des médicaments aux États-Unis est supporté par ceux qui paient leurs propres médicaments ainsi que par ceux qui achètent une couverture santé, y compris Medicare et les plans de santé commerciaux.
Permettre à Medicare de négocier les prix des médicaments
En vertu de la loi actuelle, Medicare n'est pas autorisé à négocier les prix avec l'industrie pharmaceutique. Cette disposition faisait partie de la loi de 2003 qui a créé la partie D de Medicare, et elle maintient les prix des ordonnances pour les bénéficiaires de Medicare plus élevés qu'ils ne le seraient autrement.
Limiter le prix des nouveaux médicaments spécialisés
Lorsqu'un nouveau médicament est lancé sans concurrence, le plan de Biden prévoit la mise en place d'un comité d'examen indépendant pour déterminer la valeur et le juste prix, qui seront utilisés par Medicare et l'option publique, et par les assureurs privés s'ils choisissent de le faire.
Dans l'environnement actuel, une telle surveillance des prix n'existe pas, ce qui signifie que les sociétés pharmaceutiques peuvent lancer des médicaments à des prix excessivement élevés, sachant que les patients et les assureurs n'auront guère d'autre choix que de se conformer aux prix car il n'y a pas de concurrence.
Limiter les augmentations de prix des médicaments
Le plan de Biden appelle à limiter la capacité des sociétés pharmaceutiques à augmenter leurs prix d'une année à l'autre, avec des limites basées sur le taux d'inflation général pour les assureurs qui participent à Medicare et l'option publique. La proposition s'appliquerait à tous les «médicaments génériques de marque, biotechnologiques et à prix abusif».
Une analyse récente de 460 médicaments a révélé que leurs prix avaient augmenté de plus du double du taux d'inflation en 2020. La proposition de Biden est un effort pour freiner ces augmentations d'une année à l'autre des prix des médicaments d'ordonnance qui rendent les médiations de plus en plus hors de propos. atteindre les consommateurs.
Permettre aux Américains d'acheter des médicaments étrangers
Tant que le ministère de la Santé et des Services sociaux convient que les médicaments importés sont sûrs, la proposition de Biden appelle à permettre aux Américains d'acheter leurs médicaments en dehors des États-Unis.
Dans la plupart des cas, il est actuellement illégal pour les Américains d'obtenir leurs médicaments sur ordonnance dans d'autres pays, mais la proposition de Biden demande que ces règles soient assouplies ou éliminées.
Mettre fin à la déductibilité fiscale de la publicité sur les médicaments
Les frais de publicité pharmaceutique sont actuellement déductibles des impôts, ce qui incite les sociétés pharmaceutiques à dépenser une somme d'argent excessive en publicité.
L'American Medical Association a appelé à une interdiction de la publicité pharmaceutique directe aux consommateurs, notant qu'elle "stimule la demande de traitements coûteux malgré l'efficacité clinique d'alternatives moins coûteuses".
Il est à noter que les États-Unis sont également l'un des deux seuls pays au monde à autoriser la publicité pharmaceutique directe aux consommateurs, et qu'il s'agit d'une industrie de plusieurs milliards de dollars aux États-Unis. AMA, et estime que la publicité pharmaceutique directe aux consommateurs devrait se poursuivre.
Accélérer la disponibilité des médicaments génériques
Il existe des stratégies largement utilisées qui permettent à l'industrie pharmaceutique de retarder l'introduction de médicaments génériques sur le marché, même après l'expiration des brevets.
La FDA a décrit les tactiques de l'industrie pharmaceutique - y compris la rétention d'échantillons de leurs médicaments aux fabricants de médicaments génériques - comme des «manigances» et la législation visant à garantir que les sociétés pharmaceutiques fournissent des échantillons aux fabricants de génériques bénéficie d'un large soutien bipartisan au Congrès.
Améliorations générales de l'accès aux soins de santé
La plate-forme de Biden comprend également un large éventail de propositions pour élargir l'accès aux soins de santé.
Cela comprend le doublement du financement fédéral des centres de santé communautaires, qui desservent des populations qui, autrement, auraient un accès limité à des soins de santé abordables.
Il comprend également un meilleur accès aux soins de santé reproductive en éliminant l'amendement Hyde, en codifiant Roe v. Wade et en rétablissant le financement fédéral pour la planification familiale. [L'administration Trump a publié une règle en 2019 interdisant le financement du titre X pour une organisation qui pratique des avortements ou réfère des patients pour des avortements, ce qui a conduit Planned Parenthood à quitter le programme Title X.]
Le plan de Biden appelle également à réduire le taux de mortalité maternelle aux États-Unis, qui est actuellement pire que celui de tous les autres pays aussi riches. Le plan appelle à une approche nationale qui reflète ce que la Californie a fait, en réduisant de moitié son taux de mortalité maternelle depuis 2006 en "reliant public surveillance de la santé en actions, mobilisant un large éventail de partenaires publics et privés, développant un centre de données maternelles à cycle rapide pour soutenir et soutenir les initiatives d'amélioration de la qualité, et mettre en œuvre une série de projets d'amélioration de la qualité à grande échelle basés sur les données. "
Un mot de Verywell
La plate-forme de soins de santé de Biden sert de feuille de route pour savoir où il aimerait emmener le pays en termes de réforme des soins de santé, mais une mise en œuvre complète nécessiterait un Congrès et un système judiciaire volontaires. Il est donc plus probable que certaines de ces propositions se concrétisent, tandis que d'autres pourraient être retenues dans le système législatif ou judiciaire.
En général, le plan Biden peut être considéré comme ACA 2.0: s'appuyer sur ce qui fonctionne dans l'ACA et modifier les lois et réglementations existantes pour élargir l'accès à une couverture sanitaire et des soins de santé abordables à plus de personnes.
De nombreuses dispositions de la proposition de Biden sont également reflétées dans la plate-forme 2020 des soins de santé du Parti démocrate, indiquant que les démocrates soutiendront probablement Biden dans ses efforts pour réformer le système de santé américain.
La plate-forme du parti appelle à une option publique forte, s'attaquant de manière agressive au coût des médicaments sur ordonnance, éliminant le plafond de revenu sur les subventions aux primes et réduisant, à 8,5%, le montant du revenu des ménages que les gens doivent payer pour une assurance maladie auto-achetée.
Il appelle également à améliorer l'accès aux soins de santé mentale, aux soins de santé reproductive et aux soins de santé maternelle, parmi de nombreuses autres améliorations potentielles qui élargiraient l'accès à des soins de santé abordables et complets aux États-Unis.
