Comprendre les exclusions d'assurance maladie et la couverture admissible

De nombreux Américains ont des problèmes de santé que les compagnies d'assurance peuvent définir comme des conditions préexistantes. Une condition préexistante est un problème de santé qui existeavant quevous souscrivez à une police d'assurance maladie ou souscrivez à un nouveau plan de santé.

En fin de compte, les compagnies d'assurance privées et les régimes de santé sont des entreprises qui se concentrent sur leurs résultats financiers. Il est donc dans leur meilleur intérêt d'exclure les personnes atteintes de maladies préexistantes, d'imposer une période d'attente avant le début de la couverture ou de facturer des primes plus élevées et des dépenses personnelles pour couvrir les personnes atteintes de maladies préexistantes, car ces personnes sont susceptibles de coûter l'assureur plus dans les frais de réclamation.

Mais de telles dispositions sont impopulaires et rendent plus difficile pour les gens d'obtenir une couverture santé, c'est pourquoi divers règlements étatiques et fédéraux ont réglementé cette question sur la plupart des marchés de l'assurance.

Une maladie préexistante peut être quelque chose d'aussi commun que l'hypertension artérielle ou les allergies, ou aussi grave que le cancer, le diabète de type 2 ou l'asthme - des problèmes de santé chroniques qui touchent une grande partie de la population.

Avant 2014, dans la plupart des États, un plan de santé du marché individuel (le type que vous achetez vous-même, par opposition à l'obtention d'un employeur) pouvait refuser la couverture pour tout ce qui est lié à votre état préexistant, vous facturer des primes plus élevées en fonction de vos antécédents médicaux. , ou même rejeter complètement votre candidature.

Si vous souscriviez au régime d'un employeur, vous deviez faire face à des périodes d'attente potentielles pour une couverture maladie préexistante si vous n'aviez pas maintenu une couverture continue avant de souscrire au nouveau régime.

La loi sur les soins abordables et les conditions préexistantes

L'une des caractéristiques de la loi sur la protection des patients et les soins abordables, promulguée en mars 2010, était l'élimination des conditions préexistantes imposées par les régimes de santé.

À compter de septembre 2010, les enfants de moins de 19 ans atteints de maladies préexistantes ne pouvaient pas se voir refuser l'accès au régime de santé de leurs parents, et les compagnies d'assurance n'étaient plus autorisées à exclure les conditions préexistantes de la couverture maladie d'un enfant.

À compter de janvier 2014, tous les nouveaux grands régimes de santé médicale (y compris ceux vendus dans l'échange ainsi que les plans vendus en dehors de l'échange) devaient être garantis, ce qui signifie que les conditions préexistantes ne peuvent plus être prises en considération lorsqu'un le candidat s'inscrit.

Les primes ne peuvent varier qu'en fonction de l'âge, du code postal, du tabagisme et de la taille de la famille. Ainsi, une personne en cours de traitement contre le cancer paiera la même prime que son voisin du même âge qui est en parfaite santé, et les traitements contre le cancer seront couverts par le nouveau régime de santé.

Plus loin dans cet article, nous examinerons l'expansion des régimes qui ne sont pas une couverture médicale majeure (et qui continuent d'exclure les conditions préexistantes) sous l'administration Trump. Mais d'abord, examinons comment les conditions préexistantes ont été traitées avant l'entrée en vigueur des réformes de l'ACA:

L'exclusion des conditions préexistantes pré-ACA

Pré-ACA, une condition préexistante pourrait affecter votre couverture d'assurance maladie. Si vous demandiez une assurance sur le marché individuel, certaines compagnies d'assurance maladie vous accepteraient sous condition en prévoyant une période d'exclusion de condition préexistante ou une période complète exclusion sur la condition préexistante.

Bien que le régime d'assurance-maladie vous ait accepté et que vous payiez vos primes mensuelles, vous n'auriez pas été couvert pour les soins ou services liés à votre état préexistant.

En fonction de la politique et des règlements d'assurance de votre état, cette période d'exclusion peut aller de six mois à une exclusion permanente.

Plans de marché individuels: par exemple, Lori était une rédactrice indépendante de 48 ans, obtenant une couverture santé sur le marché individuel pré-ACA. Elle a une pression artérielle élevée qui était bien contrôlée avec deux médicaments. Elle a décidé de souscrire à sa propre assurance maladie qui comprenait une couverture médicaments.

Le seul plan de santé abordable qu'elle a pu trouver prévoyait une période d'exclusion de 12 mois pour son hypertension artérielle. Pendant les 12 premiers mois de sa police, toutes ses réclamations (y compris les visites chez le médecin et les médicaments) liées à son hypertension artérielle ont été refusées. Cependant, au cours de cette première année de couverture, elle a également contracté la grippe et une infection des voies urinaires, qui étaient toutes deux complètement couvertes parce qu'il ne s'agissait pas de conditions préexistantes.

Bien que des périodes d'exclusion temporaire des affections préexistantes aient été utilisées, il était également courant de voir des exclusions permanentes d'affections préexistantes sur le marché de l'assurance maladie individuelle. En vertu de ces exclusions, la condition préexistante ne serait jamais couverte par le régime.

Une personne qui s'est cassé un bras dans un accident de snowboard à l'adolescence et qui s'est retrouvé avec une tige de titane dans le bras aurait pu se voir proposer un plan sur le marché individuel plus tard, mais avec une exclusion permanente sur tout ce qui concerne la "fixation interne" (c'est-à-dire, la tige et tout matériel supplémentaire) dans son bras.

Au moment où l'ACA a été promulguée, les exclusions d'affections préexistantes devenaient moins courantes et les augmentations des taux de souscription étaient plus fréquentes. Ainsi, dans l'exemple de Lori, ci-dessus, une compagnie d'assurance maladie aurait peut-être accepté de couvrir Lori dans son intégralité (y compris son hypertension), mais avec une prime qui était de 25 ou 50% plus élevée que le taux standard pour une personne de son âge.

Depuis la mise en œuvre de l'ACA, les conditions préexistantes ne sont plus un facteur de tarification ou d'éligibilité, et les demandes d'assurance ne demandent plus les antécédents médicaux lorsque les gens s'inscrivent.

Régimes parrainés par l'employeur: Si vous bénéficiez d'une assurance à votre emploi, selon votre employeur et les régimes de santé offerts, vous avez peut-être déjà eu une période d'exclusion. Cependant, la période d'exclusion était limitée à 12 mois (18 mois si vous vous êtes inscrit tardivement au plan de santé) et ne s'appliquait qu'aux problèmes de santé pour lesquels vous avez demandé un traitement dans les 6 mois précédant votre adhésion au plan de santé (ces protections renforcées en vertu de l'employeur -les plans de santé parrainés étaient dus à HIPAA, discuté ci-dessous).

Par exemple, Mike, 34 ans, a trouvé un nouvel emploi après avoir été au chômage et non assuré pendant près d'un an. Sa nouvelle entreprise a permis aux employés de participer à son plan de santé à la fin de la première période de paie. Mike souffrait d'asthme léger et s'est blessé au genou en jouant au basketball alors qu'il était dans la vingtaine.

Au cours des six mois précédant son inscription au régime de santé de son employeur, il n’a eu aucune visite chez le médecin et n’a pris aucun médicament. Il n'était donc soumis à aucune période d'exclusion pour ses affections préexistantes.

Peu de temps après avoir commencé à travailler, son asthme s'est aggravé, mais il était entièrement couvert pour tous ses soins liés à l'asthme, car cela n'était pas considéré comme une maladie préexistante puisqu'il n'avait pas reçu de traitement pour cela dans les six mois précédant son inscription. dans le plan de son employeur.

Maintenant que l'ACA a été mise en œuvre, peu importe si Mike était couvert avant de rejoindre le régime de son nouvel employeur, ou s'il a cherché un traitement pour des conditions médicales dans les mois précédant l'adhésion au régime - ses conditions préexistantes sont couvertes de toute façon. .

Couverture HIPAA et crédible

En 1996, le Congrès a adopté la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), une loi qui offre une protection importante pour vous et les membres de votre famille, en particulier lorsque vous vous inscrivez à un régime proposé par un employeur. Ces protections comprennent:

• Limites de l'utilisation des exclusions d'affections préexistantes dans les régimes de soins de santé parrainés par l'employeur.
• Empêche les régimes de santé parrainés par l'employeur de vous discriminer en vous refusant la couverture ou en vous facturant une couverture plus élevée en fonction de vos problèmes de santé ou de ceux d'un membre de votre famille.
• Garantit généralement que si vous souscrivez une assurance maladie, vous pouvez renouveler votre couverture indépendamment de tout problème de santé dans votre famille.

Bien que la loi HIPAA ne s'applique pas dans toutes les situations, la loi a facilité le passage d'un régime de santé parrainé par l'employeur à un autre, quelles que soient les conditions préexistantes.

Et bien que les protections HIPAA ne s'étendent pas à la couverture du marché des particuliers, certains États avaient adopté des réglementations qui permettaient aux personnes éligibles à la HIPAA d'acheter une couverture d'émission garantie sur le marché individuel (éligible à la HIPAA signifie que la personne avait au moins 18 mois de couverture crédible sans un écart de plus de 63 jours, et la couverture admissible la plus récente était dans le cadre d'un régime parrainé par l'employeur, d'un régime gouvernemental ou d'un plan d'église; en outre, l'individu doit avoir épuisé COBRA s'il était disponible et ne peut pas être éligible pour Medicare ou Medicaid).

Mais dans la plupart des États, avant 2014, si les personnes éligibles à la HIPAA devaient acheter leur propre assurance maladie et avaient des conditions préexistantes, leur seule option d'émission garantie était le pool à haut risque géré par l'État.

Bien que l'administration Trump et les républicains du Congrès aient tenté (sans succès) d'abroger et de remplacer l'ACA en 2017, l'abrogation de l'ACA n'aurait pas affecté la HIPAA, qui est antérieure à l'ACA de près de deux décennies.

Couverture crédible

Une caractéristique importante de HIPAA est connue sous le nom de couverture crédible. La couverture admissible est la couverture d'assurance maladie que vous aviez avant de vous inscrire à votre nouveau régime d'assurance-maladie, à condition qu'elle n'ait pas été interrompue par une période de 63 jours ou plus.

La période pendant laquelle vous bénéficiez d'une couverture d'assurance maladie «crédible» pourrait être utilisée pour compenser une période d'exclusion de maladie préexistante dans votre nouveau régime de santé parrainé par l'employeur avant que l'ACA n'élimine les périodes d'exclusion de maladie préexistante.

L'essentiel: si vous aviez au moins 18 mois de couverture santé à votre emploi précédent et que vous vous êtes inscrit à votre nouveau régime de santé parrainé par l'employeur sans interruption de 63 jours ou plus, votre nouveau régime de santé ne pourrait pas vous soumettre à un pré- exclusion des conditions existantes. Cette protection des consommateurs était déjà en place avant l'ACA, et les efforts visant à abroger et à remplacer l'ACA (en 2017, mais aussi les efforts futurs potentiels) n'auraient pas d'incidence sur cette disposition, car elle fait partie de la HIPAA plutôt que de l'ACA .

Par exemple, Greg a décidé de changer d'emploi pour de meilleures opportunités de promotion. Il a travaillé avec un recruteur et a trouvé un nouvel emploi, qu'il a commencé deux semaines après avoir démissionné de son poste précédent. Son nouvel emploi offrait une assurance maladie similaire, disponible après le premier mois de travail, et il souscrivit à un régime familial. Bien que Greg soit en bonne santé, sa femme souffrait de diabète de type 2 et l'un de ses enfants souffrait d'asthme.

Greg avait travaillé pour son entreprise précédente pendant 2 ans, période pendant laquelle sa famille était couverte par le régime de cet employeur. Il n'avait aucune couverture pendant les deux semaines où il était entre deux emplois et pendant le premier mois de son nouvel emploi, mais sa durée non assurée était inférieure à 63 jours. Ainsi, en dépit de problèmes de santé préexistants dans sa famille, le plan de santé de Greg n’a pas été en mesure d’imposer une période d’exclusion des problèmes de santé préexistants.

Maintenant que l'ACA a été mise en œuvre, l'employeur de Greg ne peut pas imposer une condition préexistante aux nouveaux inscrits, quels que soient leurs antécédents médicaux ou leurs antécédents d'assurance maladie. Mais même sans l'ACA, la famille de Greg aurait été protégée des exclusions de conditions préexistantes et des périodes d'attente, grâce à HIPAA.

Conditions préexistantes et administration Trump

En 2016, l'ancien président Trump a fait campagne sur une promesse d'abroger et de remplacer l'ACA. Il a pris ses fonctions avec une majorité républicaine à la fois à la Chambre et au Sénat, et les législateurs républicains avaient fait pression pour l'abrogation de l'ACA tout au long du mandat de l'administration Obama.

Mais une fois que la réalité de l'abrogation était à portée de main, les dirigeants républicains du Congrès ont été incapables de recueillir suffisamment de soutien pour adopter l'un des projets de loi d'abrogation de l'ACA envisagés en 2017. La Chambre a adopté l'American Health Care Act pour abroger certaines parties de l'ACA, mais plusieurs versions du projet de loi n'ont pas été adoptées au Sénat et la mesure n'a donc jamais été adoptée.

L'ACA n'a pas été abrogée: à partir de 2021, la seule disposition de l'ACA qui avait été abrogée était la pénalité de mandat individuel, avec abrogation à compter de 2019. Les personnes non assurées en 2018 sont toujours soumises à une pénalité, mais ceux qui n'étaient pas assurés en 2019 et au-delà ne s'exposeront pas à une pénalité, à moins que leur État n'en applique une. (Le Massachusetts avait déjà un mandat individuel avant l'ACA; DC, New Jersey, Rhode Island, Californie et Vermont ont tous des mandats individuels à partir de 2020.)

Certaines des taxes de l'ACA (la taxe sur les dispositifs médicaux, la taxe Cadillac et la taxe d'assurance maladie) ont été abrogées par le Congrès en 2019, les abrogations étant effectives en 2020 et 2021.

Et toutes les protections des consommateurs de l'ACA, y compris les dispositions relatives aux conditions préexistantes, sont intactes à partir de 2018. En fait, il s'agissait de cris de ralliement sur les inquiétudes concernant les conditions préexistantes qui ont condamné les efforts d'abrogation de l'ACA en 2017, avec des millions de personnes contactant les législateurs et exprimant leurs inquiétudes sur le fait que l'affaiblissement ou l'abrogation de l'ACA nous ramènerait à l'époque des exclusions de conditions préexistantes et des questions intrusives sur les antécédents médicaux sur les demandes d'assurance maladie.

Les plans qui excluent les conditions préexistantes sont de plus en plus répandus en raison de la nouvelle réglementation fédérale. Pour le moment, l'ACA est intacte et d'importants efforts législatifs pour l'abroger et le remplacer ont été largement suspendus. Cela restera probablement le cas pendant au moins les deux prochaines années, car les démocrates ont à nouveau repris le contrôle de la Chambre des représentants lors des élections de 2020.

L'administration Trump a mis en œuvre de nouvelles réglementations qui ont rendu la couverture santé non conforme à l'ACA plus accessible. Cela comprend les plans de santé d'association pour les petites entreprises et les propriétaires uniques, et les plans de santé à court terme pour les particuliers.

Plans de santé d'association: avec un accès élargi aux plans de santé d'association, proposé par l'administration Trump au début de 2018 et finalisé en juin 2018, les petits groupes et les travailleurs indépendants peuvent obtenir une couverture en vertu des règles des grands groupes, qui sont beaucoup plus détendues qu'un petit groupe et règles de marché individuelles en termes de respect de l'ACA.

En termes de conditions préexistantes, les grands régimes collectifs ne doivent pas nécessairement inclure la couverture de tous les avantages de santé essentiels de l'ACA, et les grands assureurs collectifs peuvent baser les primes sur les antécédents médicaux du groupe, ce qui n'est pas autorisé sur les marchés individuels ou en petit groupe. .

Plans de santé à court terme: En outre, la nouvelle réglementation des plans de santé à court terme, qui a été finalisée en août 2018 et est entrée en vigueur en octobre 2018, permet aux assureurs de proposer des plans «à court terme» avec des durées initiales allant jusqu'à 364 jours. et la durée totale, y compris les renouvellements, jusqu'à trois ans.

Les États peuvent toujours imposer des réglementations plus strictes, et environ la moitié des États le font (vous pouvez cliquer sur un État sur cette carte pour voir comment les plans de santé à court terme sont réglementés au sein de l'État). Mais dans les États qui n'ont pas leurs propres réglementations, les plans à court terme peuvent potentiellement être considérés comme une alternative à une assurance médicale majeure - bien qu'une alternative qui offre une couverture beaucoup moins solide, mais à un prix inférieur.

La définition de jusqu'à 364 jours était déjà utilisée au niveau fédéral avant 2017, mais l'administration Obama a changé la définition afin que les plans à court terme ne puissent pas durer plus de trois mois (la règle de l'administration Obama a été finalisée en 2016, mais n'a pris effet qu'en 2017). Mais la nouvelle règle permettant aux plans à court terme d'avoir des durées totales allant jusqu'à trois ans était nouvelle sous l'administration Trump.

Ceci est important parce que les plans à court terme ont toujours été exclus des règles de l'ACA. Ils peuvent fonder l'admissibilité sur les antécédents médicaux et ils ont tendance à avoir des exclusions générales pour tout ce qui est lié à une condition préexistante.

Permettre aux gens de conserver ces plans jusqu'à trois ans (dans les États où les assureurs offrent cette option) signifie que davantage de personnes bénéficieront d'une couverture dans le cadre de plans qui ne couvrent pas les conditions préexistantes.

Ces plans ne plairont évidemment qu'aux personnes en bonne santé, laissant les personnes plus malades dans le pool d'assurance conforme à l'ACA. Cela, à son tour, fera grimper les primes sur le marché conforme à l'ACA (il s'agissait d'un facteur clairement défini qui a entraîné des augmentations de taux pour l'assurance maladie individuelle du marché 2019 à l'échelle nationale). Mais les plans conformes à l'ACA continueront de couvrir les conditions préexistantes.

Même avant que l'administration Obama ne limite les plans à court terme à trois mois, certains États ne les autorisaient pas du tout, et d'autres États les limitaient à six mois (le nombre d'États avec des restrictions sur la durée des plans à court terme a augmenté en 2018, avec plusieurs États repoussant les nouvelles règles fédérales). Mais quelle que soit la disponibilité, les personnes qui souscrivent une assurance à court terme ne sont pas considérées comme assurées aux yeux de l'ACA.

L'assurance maladie de courte durée était soumise à la pénalité de mandat individuel de l'ACA. Mais cette pénalité ne s'applique plus à partir de 2019, car elle a été abrogée de manière prospective dans le cadre de la facture fiscale du GOP. pénalité de mandat individuel, cette incitation ne s'applique plus à compter de 2019.

Pour être clair, les gens pourront toujours accéder à une couverture de marché individuelle qui comprend les protections contre les conditions préexistantes de l'ACA. Mais lorsque les tentatives législatives d'abroger l'ACA ont échoué, l'administration Trump a commencé à travailler pour assouplir les règles via des mesures réglementaires. Et lorsque les plans qui ne couvrent pas les conditions préexistantes et / ou les avantages essentiels pour la santé sont rendus plus largement disponibles, il incombe aux consommateurs de s'assurer qu'ils comprennent parfaitement le plan qu'ils achètent.