Promulguée par le président Barack Obama en 2010, la loi sur la protection des patients et les soins abordables - généralement connue sous le nom d'Affordable Care Act ou ACA - est responsable des réformes les plus radicales du système de santé des États-Unis depuis l'adoption en 1965 de Medicare et Medicaid. .
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Très contestés selon les partis, les républicains se sont opposés à la loi sur les soins abordables, utilisant avec dérision le terme Obamacare pour décrire la loi. Mais il convient de noter que même si aucun républicain n'a voté pour le projet de loi final, le processus de création de l'ACA a été très bipartisan. En 2012, le président Obama avait adopté le terme Obamacare, et il est maintenant largement utilisé par les partisans et les opposants à la loi. Mais la controverse au sujet de l'ACA s'est poursuivie après son adoption, avec de nombreuses contestations judiciaires de la loi.
QuoiSommesles réformes?
L'ACA a mis en œuvre un large éventail de réformes. Certains sont plus dans les coulisses, y compris les réformes de paiement, l'efficacité du système Medicare et l'accent mis sur les soins basés sur la valeur. Mais bon nombre des réformes ont considérablement changé le paysage de l'assurance maladie en Amérique, y compris la couverture, l'accès et l'abordabilité. La majeure partie de ces réformes axées sur les consommateurs s'est appliquée au marché individuel et, dans une certaine mesure, au marché des petits groupes. Mais il y a également eu des changements sur le marché des grands groupes et pour Medicare et Medicaid. Voici un résumé de certains des changements les plus importants (notez que les régimes grand-mère et droits acquis sont exemptés de bon nombre - mais pas de tous - des exigences de l'ACA):
Couverture d'émission garantie sur le marché individuel
Tous les principaux plans de santé individuels achetés depuis 2014 ont été garantis. L'ACA empêche les assureurs de refuser de couvrir les personnes atteintes d'une maladie préexistante ou de leur facturer des primes plus élevées en raison d'une condition préexistante. Cela est vrai à la fois sur et hors des bourses et représente un changement significatif par rapport à la façon dont le marché individuel fonctionnait avant 2014 dans presque tous les États. [Notez que si les régimes de santé à court terme sont parfois appelés régimes médicaux majeurs, ils ne sont pas réglementés par l'ACA et ils utilisent toujours la souscription médicale.]
Échanges d'assurance maladie
La création d'échanges d'assurance maladie, ou marchés, où les particuliers et les familles - et dans certains États, les petites entreprises - peuvent acheter des régimes d'assurance maladie qualifiés à émission garantie. Notez qu'il n'y a qu'un seul échange officiel dans chaque État. Dans la plupart des États, il s'agit de HealthCare.gov, mais DC et 12 États ont des échanges entièrement gérés par l'État et utilisent leurs propres sites Web pour l'inscription. Les grands plans médicaux individuels peuvent également être achetés directement auprès des compagnies d'assurance (à l'exception de DC, où tous les plans sont vendus via l'échange), et la couverture est toujours garantie.
Fenêtres d'inscription limitées
Que la couverture médicale individuelle majeure soit souscrite via l'échange ou directement auprès d'un assureur, elle n'est disponible que pendant l'inscription ouverte ou une période d'inscription spéciale (à l'exception du Nevada, où elle peut être achetée toute l'année mais avec une période d'attente avant il prend effet). Avant l'ACA, une couverture médicale individuelle majeure pouvait être achetée à tout moment, mais les candidats étaient soumis à une souscription médicale dans presque tous les États.
Subventions aux primes
L'ACA offre aux acheteurs à revenu faible et moyen des subventions (crédits d'impôt sur les primes) pour rendre l'achat d'une assurance maladie plus abordable. Pour avoir droit à ces subventions, les inscrits ne peuvent pas avoir un revenu supérieur à 400% du seuil de pauvreté, ou 103 000 $ pour une famille de quatre personnes en 2020. Il n'y a pas d'aide financière disponible au-dessus de 400% du seuil de pauvreté (sauf si vous êtes en Californie , où un programme d'État complète les subventions fédérales), de sorte que l'accessibilité de l'assurance maladie est beaucoup plus subjective pour les personnes dont le revenu est supérieur à ce niveau.
Réductions du partage des coûts
Il existe également des subventions pour réduire les frais remboursables pour les inscrits éligibles qui choisissent des plans argent dans l'échange (le revenu ne peut dépasser 250% du seuil de pauvreté ou 64375 $ pour une famille de quatre personnes en 2019). Ces subventions contribuent à améliorer l'accès aux soins de santé en réduisant le montant d'argent que les inscrits doivent payer lorsqu'ils reçoivent des soins médicaux.
Mandat individuel
Pour les années d'imposition 2014 à 2018, l'ACA a également imposé une pénalité fiscale à ceux qui sont restés non assurés; la sanction est entrée en vigueur en 2014 et a progressivement augmenté jusqu'à son niveau maximum d'ici 2016. Mais bien qu'il existe encore une loi obligeant la plupart des Américains à maintenir une couverture d'assurance maladie essentielle minimale, la sanction pour non-conformité a été réduite à 0 $ à partir de janvier 2019. , en vertu de la loi sur les réductions d'impôt et l'emploi (HR1) qui a été promulguée à la fin de 2017. Les personnes ne sont plus soumises à des pénalités pour non-assurance à moins qu'elles ne vivent dans l'un des États où les mandats (et pénalités) individuels basés sur l'État ont été mis en œuvre.
Élimination des limites à vie et annuelles
L'ACA a éliminé les plafonds annuels et à vie en dollars sur le montant qu'une compagnie d'assurance paiera pour les soins de santé couverts par un assuré (prestations de santé essentielles), et limite les maximums remboursables. Les grands régimes de santé de groupe ne sont pas tenus de couvrir tous les avantages de santé essentiels (la plupart le font cependant), mais pour tous les avantages de santé essentiels qu'ils couvrent, ils ne peuvent imposer aucune limite en dollars sur le montant qu'ils paieront pour ces services.
Bienfaits essentiels pour la santé
L'ACA exige que les régimes d'assurance maladie sur les marchés des particuliers et des petits groupes couvrent dix prestations de santé essentielles. Les soins préventifs sont l’une des catégories essentielles de soins de santé, et un large éventail de services de soins préventifs doit être couvert sans partage des coûts. Bien que les régimes de grands groupes ne soient pas tenus de couvrir la liste complète des avantages de santé essentiels, les régimes de grands groupes sans droits acquis sont tenus de couvrir les soins préventifs sans partage des coûts.
Exigences relatives à la valeur actuarielle
Sur les marchés des particuliers et des petits groupes, tous les régimes émis depuis 2014 (à l'exception des régimes catastrophiques sur le marché individuel) doivent s'inscrire dans l'un des quatre niveaux «métalliques» déterminés en fonction de la valeur actuarielle.
Mandat de l'employeur
L'ACA exige que les grands employeurs - ceux qui comptent 50 employés ou plus équivalents temps plein - offrent une assurance maladie abordable et de valeur minimale à tous les employés à temps plein (30 heures et plus par semaine), ou risquent une pénalité en vertu de la disposition sur la responsabilité partagée de l'employeur. Les employeurs doivent s'assurer que la couverture est considérée comme abordable pour l'employé, mais il n'y a pas de test d'abordabilité pour le coût de la couverture des membres de la famille dans le cadre du régime. En raison de la façon dont cela fonctionne et de la façon dont la disponibilité des subventions est déterminée dans les échanges, certaines personnes sont incapables d'obtenir une couverture abordable en raison de ce qu'on appelle le «problème familial».
Expansion de Medicaid et transition vers l'éligibilité basée sur MAGI
Medicaid a toujours couvert les Américains à faible revenu et à faible actif qui étaient également soit enceintes, enfants, parents d'enfants mineurs, handicapés ou âgés. L'ACA a appelé à une extension de Medicaid pour couvrir les adultes âgés de 19 à 64 ans (y compris ceux qui n'ont pas d'enfants et qui ne sont pas enceintes ou handicapés) avec un revenu aussi élevé que 138% du seuil de pauvreté (133% plus 5% de non-respect du revenu). ). La loi a également fait passer certaines populations de Medicaid à un système d'éligibilité qui ne prend en compte que les revenus, sans prendre en compte les actifs. Mais une décision de la Cour suprême en 2012 a rendu l'extension de Medicaid facultative pour chaque État, et il y a toujours 14 États (en 2019) qui n'ont pris aucune mesure pour étendre Medicaid. En conséquence, il y a 2,5 millions d'Américains pris dans l'écart de couverture de Medicaid - leurs revenus sont trop bas pour les subventions aux primes, mais ils sont également inéligibles à Medicaid.
Améliorations de Medicare
L'ACA a progressivement fermé le trou du beignet Medicare Part D et ajouté de nouveaux avantages en matière de soins préventifs à Medicare.
Certaines parties de la loi sur les soins abordables ont été retardées ou éliminées
Certaines parties de l'ACA ne seront jamais mises en œuvre: comme indiqué ci-dessus, la Cour suprême a rejeté une disposition qui aurait retiré le financement fédéral de Medicaid aux États qui n'offraient pas Medicaid à plus de personnes. La plupart des États ont de toute façon étendu Medicaid, mais certains continuent de résister à l'expansion, laissant 2,5 millions de personnes dans 14 États sans pratiquement aucun accès réaliste à la couverture.
De plus, le Congrès a abrogé la fourniture de soins de longue durée de l'ACA, connue sous le nom de loi CLASS, en janvier 2013, après que le ministère de la Santé et des Services sociaux eut déterminé qu'elle était irréalisable.
De nombreux aspects de l'ACA ont été retardés, y compris la disposition sur la responsabilité partagée de l'employeur (elle est entrée en vigueur en 2015, plutôt qu'en 2014, et n'a été pleinement introduite qu'en 2016), la taxe Cadillac (qui devrait maintenant entrer en vigueur en 2022, mais probablement être abrogé avant cette date) et la résiliation des régimes sans droits acquis et non conformes à l'ACA émis avant 2014 (ces régimes sont transitoires ou «grand-mère», et ils sont autorisés à rester en vigueur jusqu'à fin 2020, à la discrétion des Etats et des assureurs maladie).
Et bien que le mandat individuel (disposition de responsabilité partagée individuelle) ait été mis en œuvre et continue d'exister, la taxe prélevée par l'IRS pour non-conformité a été éliminée après la fin de 2018, en vertu de la loi sur les réductions d'impôt et l'emploi du GOP. Cela s'est traduit par des primes d'assurance maladie plus élevées en 2019, car les assureurs savaient que les personnes les plus susceptibles d'abandonner leur couverture seraient celles qui étaient en bonne santé, c'est-à-dire les personnes dont on a le plus besoin pour équilibrer la santé globale de la population. pool de risques.
Défis juridiques en cours
L'ACA a subi de nombreux défis juridiques au fil des ans. En 2018, une action en justice a été déposée (Texas c.Azar) qui menaçait de renverser toute la loi. Le procès découlait du fait qu'un procès antérieur (celui dans lequel la Cour suprême a statué en 2012 que l'ACA était constitutionnelle mais que les États ne pouvaient pas être forcés d'étendre Medicaid ou de perdre leur financement fédéral Medicaid) a déterminé que le mécanisme d'application de la le mandat individuel constituait un impôt plutôt qu'une pénalité.
Cette taxe a été éliminée (à compter de janvier 2019) par le projet de loi sur la taxe du GOP qui a été promulgué à la fin de 2017. Peu de temps après, un groupe de 20 États dirigés par le GOP a intenté une action en justice pour annuler l'ACA, arguant que sans la taxe, le reste de la loi pourrait ne plus être considéré comme constitutionnel. Les juristes ont généralement convenu que c'était un peu exagéré, mais en décembre 2018, un juge fédéral a décidé que l'ACA devait effectivement être annulée.
Sous l'administration Trump, le ministère de la Justice a refusé de défendre l'ACA et a accepté la décision du juge - que l'ACA devrait être annulée dans son intégralité. Les plaidoiries dans le cadre de l'appel ont été entendues en juillet 2019.Plus tard cette année-là, une cour d'appel fédérale a statué que la loi exigeant une assurance maladie était inconstitutionnelle sans pénalité fiscale, mais a cessé d'invalider le reste de la loi, au lieu de la renvoyer au tribunal inférieur.
Sous l'administration Biden, le ministère de la Justice a changé sa position sur l'ACA et a défendu la capacité de l'ACA à se passer du mandat. La Cour suprême a entendu des plaidoiries en novembre 2020 et devrait rendre une décision en juin 2021.
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