Les Copays comptent-ils dans votre franchise d'assurance maladie?

Lorsque les franchises de l'assurance maladie sont souvent mesurées en milliers de dollars, les quotes-parts - le montant fixe (généralement de l'ordre de 25 $ à 75 $) que vous devez chaque fois que vous allez chez le médecin ou que vous remplissez une ordonnance - peut sembler être un changement radical. Mais les copays s'additionnent vraiment lorsque vous avez des problèmes de santé persistants. Et pour les services plus coûteux, comme les soins urgents et les visites aux urgences, les copays peuvent être de 100 $ ou plus. Et vous vous demandez peut-être: les copays comptent-ils dans votre franchise d'assurance maladie? Réduisez-vous votre énorme franchise chaque fois que vous payez la quote-part de 30 $ pour votre prescription de thyroïde ou de cholestérol?

Il est naturel de grincer des dents lorsque vous pensez à votre franchise d'assurance maladie, souvent de quelques milliers de dollars. La budgétisation de votre franchise d'assurance maladie est devenue un must pour les gens financièrement avertis qui ne sont pas riches. Mais il est difficile de suivre votre progression vers le respect de votre franchise si vous ne comprenez pas ce qui compte exactement.

Le fait que vos quotes-parts comptent ou non dans votre franchise dépend de la façon dont votre régime de soins de santé a structuré ses exigences en matière de partage des coûts.La plupart des régimes ne comptent pas vos quotes-parts dans votre franchise d’assurance maladie.Cependant, votre plan pourrait. Les exigences de partage des coûts des plans de santé changent chaque année à mesure que les plans de santé recherchent de nouvelles façons rentables et conviviales de structurer les exigences de partage des coûts.

Comment le savez-vous avec certitude? Commencez par vérifier votre résumé des avantages et de la couverture. Portez une attention particulière aux mathématiques dans les exemples. Si ce n'est toujours pas clair, vous devrez peut-être appeler le numéro de membre sur votre carte d'assurance maladie et demander.

Mais en général, vous devez vous attendre à ce que vos quotes-parts ne soient pas comptabilisées dans votre franchise. Cependant, ils seront comptés dans votre paiement maximal (à moins que vous n'ayez un plan avec grand-mère ou avec droits acquis qui utilise des règles différentes pour les frais remboursables).

Copays peut s'additionner rapidement

Les copaiements s'additionnent.Si vous consultez fréquemment le médecin ou si vous remplissez régulièrement des ordonnances, les quotes-parts qui sont créditées sur votre franchise vous aideront (mais encore une fois, rappelez-vous que même si elles ne sont pas comptabilisées dans votre franchise, elles comptent probablement toujours dans le montant maximal de votre régime. -montant de la poche). La plupart des régimes de soins de santé appliquent le coût de certains services à la franchise et utilisent des quotes-parts pour des services distincts, ce qui signifie que vos quotes-parts et obligations déductibles ne s'appliqueront généralement pas au même service.

Mais gardez à l'esprit que deux «services» différents peuvent être exécutés simultanément, comme une visite de bureau qui comprend des travaux de laboratoire - avec la visite de bureau ayant une quote-part et le travail de laboratoire ayant une charge distincte qui compte dans votre franchise.

Supposons que votre assurance maladie soit structurée comme suit:

• Franchise de 1000 $
• Quote-part de 30 $ pour voir votre médecin de soins primaires
• Quote-part de 60 $ pour voir un médecin spécialiste
• Quote-part de 25 $ pour remplir une ordonnance pour un médicament générique
• Quote-part de 45 $ pour remplir une ordonnance pour un médicament de marque

En janvier, vous recevez un diagnostic de diabète. Vous voyez votre PCP trois fois et on vous prescrit un médicament générique et un médicament de marque. Vos quotes-parts de janvier sont de 30 $ + 30 $ + 30 $ + 25 $ + 45 $ = 160 $.

Votre PCP n’est pas satisfait de votre contrôle du diabète, alors en février, elle vous envoie voir un endocrinologue, un médecin spécialisé dans le diabète et les problèmes hormonaux. Vous voyez le spécialiste et remplissez vos deux ordonnances. Votre quote-part de février est de 60 $ + 25 $ + 45 $ = 130 $. Mais l'endocrinologue commande également une série de tests et de laboratoires,qui ne sont pas couverts par la quote-part de visite du bureau spécialisé, puisqu'ils sont à la place comptabilisés dans votre franchise. Vous finissez par payer 240 $ pour les tests, et cela compte dans votre franchise.

En mars, vous voyez l'endocrinologue deux fois. Elle change vos ordonnances; vous prenez maintenant deux médicaments de marque. Vos quotes-parts de mars sont de 60 $ + 60 $ + 45 $ + 45 $ = 210 $. En mars, votre endocrinologue commande également un autre test et cela vous coûte 130 $ (encore une fois, cela est compté dans votre franchise, et vous devez le payer en plus de la quote-part qui vous est facturée pour voir le médecin).

À la fin du mois de mars, vous avez payé un total de 500 $ en quote-part pour les visites au bureau et les ordonnances, plus 370 $ pour votre franchise. Vous devez encore dépenser 630 $ (sans compter les quotes-parts) avant que votre franchise ne soit atteinte pour l'année.

Les plans conformes à l'ACA comptent des copays par rapport à votre maximum hors de la poche

Bien qu'il soit rare de trouver un plan qui compte les quotes-parts dans la franchise, tous les plans conformes à l'ACA comptent les quotes-parts (pour les services considérés comme des bienfaits essentiels pour la santé) dans votre maximum annuel, et il y a une limite supérieure en termes de le montant maximal que vous pourriez avoir à payer, en supposant que vous receviez tous vos soins de la part de prestataires médicaux qui font partie du réseau de votre régime d'assurance-maladie. Tant que votre plan n'est pas acquis ou grand-mère, vos frais totaux en réseau ne peuvent pas dépasser 8850 $ pour une personne seule en 2021.

La plupart des plans de santé ont des limites personnelles inférieures à ces plafonds, vous pouvez donc avoir un plan qui a un plafond beaucoup plus bas sur le montant de vos frais remboursables en réseau au cours de l'année. Mais Original Medicare - sans couverture supplémentaire - fonctionne différemment et n'a pas de plafond sur les frais remboursables.

La plupart des gens ne finissent pas par atteindre leur maximum de leur poche pour l'année. Mais si vous le faites, cela peut être n'importe quelle combinaison de copay, de franchise et de coassurance qui vous amène à la limite. Si vous avez de nombreux services auxquels s'applique une quote-part, vous pouvez finir par atteindre votre limite de paiement en raison uniquement des quotes-parts, sans avoir à respecter votre franchise du tout (dans ce scénario, vous n'auriez pas à respecter votre franchise. pour l'année, même si vous avez eu besoin de soins par la suite plus tard dans l'année pour laquelle la franchise s'appliquerait normalement).

Dans l'exemple ci-dessus, lorsque vous avez dépensé 500 $ en copay et 370 $ pour votre franchise à la fin du mois de mars, vous avez dépensé 870 $ pour couvrir le maximum total de votre plan pour l'année. Mais selon la structure de votre plan, il se peut que vous ayez encore plusieurs milliers de dollars à dépenser avant que votre plan ne commence à couvrir 100% de vos soins pour le reste de l'année.