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Un refus d'assurance maladie se produit lorsque votre compagnie d'assurance maladie refuse de payer quelque chose. Si cela se produit après que vous avez eu le service médical et qu'une réclamation a été soumise, cela s'appelle un refus de réclamation. Les assureurs déclarent aussi parfois à l'avance qu'ils ne paieront pas pour un service particulier, au cours du processus de pré-autorisation; c'est ce qu'on appelle un refus d'autorisation préalable - ou d'autorisation préalable. Dans les deux cas, vous pouvez faire appel et être en mesure de convaincre votre assureur de revenir sur sa décision et d'accepter de payer au moins une partie du service dont vous avez besoin.
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Pourquoi les assureurs maladie émettent-ils des refus
Il y a littéralement des centaines de raisons pour lesquelles un plan de santé peut refuser le paiement d'un service de santé. Certaines raisons sont simples et relativement faciles à résoudre, tandis que d'autres sont plus difficiles à résoudre.
Les raisons courantes de refus d'assurance maladie sont les suivantes:
Erreurs de paperasse ou confusions
Par exemple, le cabinet de votre médecin a soumis une réclamation pour John Q. Public, mais votre assureur vous a inscrit comme John O. Public. Ou peut-être que le cabinet du médecin a soumis la réclamation avec le mauvais code de facturation.
Questions sur la nécessité médicale
L'assureur estime que le service demandé n'est pas médicalement nécessaire. Il y a deux raisons possibles à cela:
- Vous n’avez vraiment pas besoin du service demandé.
- Vous avez besoin du service, mais vous n’avez pas convaincu votre assureur maladie de cela. Peut-être que vous et votre médecin devez fournir plus d'informations sur les raisons pour lesquelles vous avez besoin du service demandé.
Contrôle des coûts
L'assureur veut que vous essayiez d'abord une option différente, généralement moins chère. Dans ce cas, le service demandé sera souvent approuvé si vous essayez d'abord l'option la moins chère et que cela ne fonctionne pas (la thérapie par étapes pour les médicaments sur ordonnance en est un exemple courant).
Le service n'est tout simplement pas couvert par votre forfait
Le service demandé n'est pas un avantage couvert. Ceci est courant pour des choses comme la chirurgie esthétique ou les traitements non approuvés par la FDA. Il est également courant pour les services qui ne correspondent pas à la définition de votre état des avantages de santé essentiels de la Loi sur les soins abordables - si votre plan est obtenu sur le marché individuel ou en petit groupe - qui peuvent inclure des choses comme des services d'acupuncture ou de chiropraxie. (Notez que si vous avez un régime parrainé par l'employeur qui est auto-assuré ou obtenu sur le marché des grands groupes, les prestations de santé essentielles de l'ACA ne doivent pas être couvertes; vérifiez les détails de votre régime pour être sûr de comprendre ce qui est et ce qui n'est pas. couvert par votre police).
Des lacunes importantes dans les prestations couvertes sont également courantes si vous avez souscrit un plan qui n'est pas réglementé par les règles de la Loi sur les soins abordables (comme un plan de santé à court terme ou un plan d'indemnisation fixe) et que vous n'avez donc pas à couvrir les services que vous autrement, on pourrait s'attendre à ce qu'un plan de santé couvre des choses comme les médicaments sur ordonnance, les soins de santé mentale, les soins de maternité, etc.
Problèmes de réseau de fournisseur
En fonction de la structure du système de soins gérés de votre plan de santé, vous ne pouvez être couvert que pour les services fournis par les médecins et les établissements qui font partie du réseau de prestataires de votre plan. Si vous sortez du réseau de prestataires, vous pouvez donc vous attendre à ce que votre assureur pour rejeter la réclamation.
Si vous demandez une autorisation préalable pour qu'un service soit exécuté par un fournisseur hors réseau, l'assureur peut refuser l'autorisation, mais il sera prêt à l'envisager si vous choisissez un autre fournisseur de soins de santé. Alternativement, vous pouvez essayer de convaincre la compagnie d'assurance que le fournisseur choisi est le seul fournisseur capable de fournir ce service. Dans ce cas, ils peuvent faire une exception et fournir une couverture. Sachez que le fournisseur peut vous facturer la différence entre ce que votre assureur paie et ce qu'il facture, car ce fournisseur n'a pas signé d'accord de réseau avec votre assureur. Mais selon les circonstances, votre État peut avoir des restrictions. sursurprendrela facturation du solde, vous évitant de faire face à des frais supplémentaires si le traitement hors réseau était des soins d'urgence ou des soins reçus d'un prestataire médical hors réseau dans un établissement en réseau.
Détails manquants
Peut-être que les informations fournies avec la réclamation ou la demande de préautorisation étaient insuffisantes. Par exemple, vous avez demandé une IRM de votre pied, mais le cabinet de votre médecin n'a pas envoyé d'informations sur ce qui n'allait pas avec votre pied.
Vous n'avez pas suivi les règles de votre plan de santé
Supposons que votre plan de santé vous oblige à obtenir une préautorisation pour un test particulier non urgent. Vous faites le test sans obtenir une autorisation préalable de votre assureur. Votre assureur a le droit de refuser le paiement de ce test, même si vous en aviez vraiment besoin, car vous n’avez pas respecté les règles du régime de soins de santé.
Dans toute situation non urgente, votre meilleur pari est de contacter votre assureur avant de planifier une procédure médicale, pour vous assurer de suivre les règles qu'ils ont concernant les réseaux de prestataires, l'autorisation préalable, la thérapie par étapes, etc.
Que faire en cas de refus
Que votre plan de santé rejette une réclamation pour un service que vous avez déjà reçu ou qu'il refuse une demande de pré-autorisation, obtenir un refus est frustrant. Mais un déni ne veut pas dire que vous n'êtes pasautorisépour avoir ce service de santé particulier. Au lieu de cela, cela signifie soit que votre assureur ne paiera pas pour le service, soit que vous devez faire appel de la décision et éventuellement la faire couvrir si votre appel est retenu.
Si vous êtes prêt à payer vous-même le traitement de votre poche, vous pourrez probablement bénéficier du service de soins de santé sans plus tarder.
Si vous ne pouvez pas vous permettre de payer de votre poche, ou si vous préférez ne pas le faire, vous voudrez peut-être rechercher la cause du refus pour voir si vous pouvez le faire annuler. Ce processus est appelé appel d'un refus, et il peut être effectué en réponse à un refus d'autorisation préalable ou au refus d'une réclamation post-service.
Tous les plans de santé sans droits acquis ont un processus en place pour faire appel des refus, qui a été codifié par la loi sur les soins abordables (les plans avec droits acquis auront généralement leur propre processus d'appel, mais ils n'ont pas à se conformer aux exigences spécifiques de l'ACA pour un processus d'appel interne et externe). Le processus d'appel sera décrit dans les informations que vous recevrez lorsque vous serez informé que votre réclamation ou votre demande de préautorisation a été refusée.
Suivez attentivement le processus d’appel de votre plan de santé. Gardez de bons enregistrements de chaque étape que vous avez franchie, de la date à laquelle vous l'avez prise et des personnes avec lesquelles vous avez parlé si vous faites des choses au téléphone. Dans la plupart des cas, le cabinet de votre médecin sera également étroitement impliqué dans le processus d'appel et traitera une bonne partie de la documentation nécessaire qui doit être envoyée à l'assureur.
Si vous ne parvenez pas à résoudre le problème en travaillant en interne au sein de votre plan de santé, vous pouvez demander un examen externe du refus. Cela signifie qu'une agence gouvernementale ou un autre tiers neutre examinera votre refus de réclamation (il n'y a pas d'accès garanti à un examen externe si votre plan de santé est acquis, mais le plan peut toujours offrir cela volontairement).
