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Un fournisseur de soins de santé est une personne ou une entreprise quifournitun service de santé pour vous. En d'autres termes, votre professionnel de la santé prend soin de vous.
Le terme «fournisseur de soins de santé» est parfois utilisé à tort pour désigner un régime d'assurance maladie, mais l'assurance maladie est différente des soins de santé. Votre régime d'assurance maladie paiera votre fournisseur de soins de santé pour les services qu'il vous fournit, en supposant que le service est couvert et que vous vous êtes acquitté de vos responsabilités en matière de partage des coûts.
Getty ImagesQui sont les prestataires de soins de santé?
Le fournisseur de soins de santé avec lequel vous êtes probablement le plus familier est votre médecin de soins primaires (PCP) ou les spécialistes que vous consultez lorsque vous avez besoin de certains soins médicaux spécifiques. Mais il existe tous les types de prestataires de soins de santé. Tout type de service de santé dont vous pourriez avoir besoin est fourni par un type de fournisseur de soins de santé.
Voici quelques exemples de prestataires de soins de santé non médecins:
- Le physiothérapeute qui vous aide à vous remettre de votre blessure au genou
- L'entreprise de soins à domicile qui met à votre disposition votre infirmière visiteuse
- L'entreprise d'équipement médical durable qui fournit de l'oxygène ou un fauteuil roulant à votre domicile
- Votre pharmacie
- Le laboratoire qui prélève et traite vos tests sanguins
- Le centre d'imagerie qui effectue vos mammographies, vos rayons X et vos scans d'imagerie par résonance magnétique (IRM)
- L'orthophoniste qui travaille avec vous pour vous assurer que vous pouvez avaler de la nourriture en toute sécurité après un AVC
- La clinique de chirurgie ambulatoire où vous avez eu votre coloscopie
- Le laboratoire spécialisé qui effectue votre test ADN
- Le centre de soins d'urgence ou la clinique sans rendez-vous dans le centre commercial de votre quartier
- L'hôpital où vous recevez des soins hospitaliers (ou dans certains cas, ambulatoires)
Pourquoi est-ce important
En plus de vos préférences personnelles concernant les prestataires que vous préférez confier à vous, votre choix de prestataires compte pour des raisons financières et d’assurance.
La plupart des régimes de santé ont des réseaux de prestataires. Ces réseaux sont des groupes de prestataires qui ont accepté de fournir des services aux membres du régime de santé à un tarif réduit et qui ont satisfait aux normes de qualité exigées par votre assureur. Votre plan de santé préfère que vous utilisiez ses fournisseurs en réseau plutôt que des fournisseurs hors réseau.
En fait, les organisations de soins de santé (HMO) et les organisations de fournisseurs exclusifs (OEB) ne paieront généralement pas pour les services que vous obtenez d'un fournisseur de soins de santé hors réseau, sauf dans des circonstances atténuantes.
Les organisations de prestataires privilégiées (OPP) et, dans une moindre mesure, les plans de santé au point de service (POS), paieront généralement pour les soins fournis par des prestataires hors réseau. Cependant, ils vous incitent à obtenir vos soins auprès de leurs fournisseurs en réseau en vous facturant une franchise, une quote-part et / ou une coassurance plus élevées lorsque vous utilisez un fournisseur hors réseau.
Si vous aimez votre médecin ou un autre fournisseur de soins de santé, mais qu'ils ne sont pas en réseau avec votre plan de santé, vous avez des options. Lors de votre prochaine fenêtre d'inscription ouverte, vous pouvez passer à un plan de santé qui les inclut dans son réseau. (Cela peut être plus facile à dire qu'à faire, selon les options qui s'offrent à vous.Si vous êtes inscrit à une couverture fournie par un employeur, vos choix seront limités par les options offertes par l'employeur. Si vous achetez votre propre couverture sur le marché individuel / familial, vos choix seront limités par les options de plan et le type de couverture que les assureurs offrent dans votre région.)
Vous pouvez également faire appel à votre plan de santé pour lui demander de couvrir les soins que vous recevez de ce fournisseur hors réseau comme s'il s'agissait de soins en réseau. Votre plan de santé pourrait être disposé à le faire si vous êtes au milieu d'un régime de traitement complexe administré ou géré par ce fournisseur, ou si votre fournisseur est la seule option locale pour fournir le traitement dont vous avez besoin.
Une autre raison pour laquelle votre plan peut autoriser cela est si vous pouvez montrer au plan pourquoi votre fournisseur est un meilleur choix pour ce service qu'un fournisseur sur le réseau.
Par exemple, avez-vous des données de qualité montrant que ce chirurgien a un taux de complications postopératoires significativement plus faible que le chirurgien en réseau? Pouvez-vous montrer que ce chirurgien est beaucoup plus expérimenté dans l'exécution de votre intervention rare et compliquée?
Si le chirurgien en réseau n'a effectué l'intervention dont vous avez besoin que six fois, mais que votre chirurgien hors réseau l'a fait deux fois par semaine pendant une décennie, vous avez une chance de convaincre votre assureur. Si vous parvenez à convaincre votre plan de santé que l'utilisation de ce fournisseur hors réseau pourrait vous faire économiser de l'argent à long terme, vous pourrez peut-être gagner votre appel.
Comment éviter les factures de solde surprise
Des factures de solde surprise surviennent dans des situations d'urgence lorsqu'un patient est traité par des fournisseurs hors réseau mais n'a pas son mot à dire (par exemple, il a été transporté par ambulance au service d'urgence le plus proche, qui n'était pas en réseau avec son assurance. plan), ou lorsqu'un patient est traité dans un établissement en réseau mais reçoit un traitement ou des services d'un fournisseur hors réseau.
Par exemple, vous pourriez subir une chirurgie du genou dans un hôpital du réseau de votre régime d'assurance-maladie, et découvrir plus tard que le fournisseur d'équipement médical durable que l'hôpital a utilisé pour fournir votre appareil orthopédique et vos béquilles n'est pas sous contrat avec votre régime d'assurance.
Ainsi, en plus de devoir respecter le maximum de votre plan de santé en réseau, vous pouvez également payer des frais hors réseau pour la genouillère et les béquilles, la marchette ou le fauteuil roulant avec lequel vous vous retrouvez après le opération.
Plus vous en saurez sur l'éventail des prestataires impliqués dans les soins médicaux, mieux vous serez préparé, du moins dans les situations non urgentes. Un nombre croissant d'États ont adopté des lois pour limiter l'exposition des patients à la facturation du solde dans les situations où certains fournisseurs d'un établissement donné ne font pas partie des réseaux d'assurance avec lesquels l'établissement contracte.
Et la réglementation fédérale est entrée en vigueur en 2018, applicable aux plans de santé souscrits dans les bourses d'assurance maladie, qui offrent un minimum de protection lorsque les patients sont soumis à une facturation de solde surprise.
Les plans d'échange sont tenus d'appliquer les frais hors réseau des fournisseurs auxiliaires (c'est-à-dire les fournisseurs qui sont complémentaires du fournisseur principal qui exécute la procédure) au plafond du patient dans le réseau sur les frais remboursables, sauf si l'assureur a donné un préavis suffisant au patient pour lui faire savoir qu'il serait confronté à des frais hors réseau.
Mais le patient est toujours responsable du paiement des frais hors réseau, et la réglementation n'exige aucune sorte de plafond sur ces frais.
Par exemple, considérons un plan avec une franchise de 5 000 $ dans le réseau et un plafond de 7 000 $ sur les frais remboursables dans le réseau. Le patient subit une chirurgie mineure qui coûte 4 000 $ après le rabais négocié par le réseau de l'assureur, mais qui comprend une facture supplémentaire de 1 500 $ d'un anesthésiste hors réseau.
Le patient devra payer la facture de l'anesthésiste, mais un total de 5500 $ sera crédité sur sa limite de paiement pour l'année, ce qui signifie qu'il n'aura qu'à dépenser 1500 $ de plus avant que son assurance ne commence à payer la totalité de sa couverture. factures en réseau dans leur intégralité.
Cela offre un certain niveau de protection, mais cela ne va pas aussi loin que les défenseurs des consommateurs l'ont proposé en termes de protection des patients contre la facturation surprise. Certains États se sont attaqués au problème eux-mêmes, mais dans de nombreux États, les factures de solde surprise sont encore courantes et les régimes collectifs auto-assurés sont régis par des règles fédérales plutôt que par des règles d'État. La majorité des personnes bénéficiant d'une couverture parrainée par l'employeur sont inscrites à des régimes auto-assurés et les réglementations de l'État ne s'appliquent pas à ces régimes.
Donc, en général, plus vous posez de questions à l'avance, mieux vous vous porterez. Renseignez-vous sur la participation au réseau d'assurance de tous les fournisseurs qui pourraient vous traiter - directement ou indirectement, comme ce serait le cas avec les fournitures d'équipement médical durable, les radiologues et les laboratoires.
Demandez à l'hôpital ou à la clinique s'il existe une option de fournisseur en réseau dans chaque cas et indiquez votre désir d'utiliser des fournisseurs en réseau - en gardant à l'esprit que le «fournisseur» va bien au-delà du médecin qui supervise vos soins.
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