Un formulaire de médicaments est une liste de médicaments sur ordonnance qui sont préférés par votre régime de soins de santé. Si vous avez une assurance privée ou une couverture gouvernementale pour vos ordonnances, vous familiariser avec le formulaire de médicaments de votre payeur peut vous faire économiser du temps et de l'argent. Un formulaire est composé de médicaments sur ordonnance, et il comprend généralement également des médicaments génériques et de marque.
Que votre payeur soit une compagnie d'assurance privée, Medicare, Tricare, Medicaid ou un autre programme, il tient à jour une liste des médicaments pour lesquels il paiera et il les classe sur son formulaire en fonction de celui qu'il préfère utiliser.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Agence PhotoAlto RF Collections / Getty ImagesNiveaux de formulaire
Un formulaire énumère généralement de nombreux médicaments et les classe dans des groupes décrits comme des niveaux. Les médicaments de niveau 1 ne nécessitent généralement pas d'autorisation préalable et vous coûteront souvent peu ou pas de quote-part. Les niveaux supérieurs peuvent nécessiter l'approbation de votre assurance et peuvent vous coûter une quote-part élevée.
- Niveau 1 ou Niveau I: Les médicaments de niveau 1 sont généralement limités aux médicaments génériques, qui sont les médicaments les moins chers. Parfois, les médicaments de marque à prix inférieur tombent également dans ce niveau. Les médicaments de niveau I sont généralement automatiquement approuvés par votre assurance et vous coûtent la quote-part la plus basse offerte par votre plan.
- Niveau 2 ou niveau II: Le niveau II comprend généralement des médicaments de marque ou des génériques plus coûteux. Votre payeur aura une liste de médicaments de marque qu'il préfère, qui se situent généralement dans le bas de gamme en termes de coût. Les médicaments de niveau II peuvent nécessiter une autorisation préalable de votre compagnie d'assurance.
- Niveau 3: ou Niveau III: Les médicaments de marque les plus chers coûtent plus cher et sont considérés comme non préférés. Les médicaments de niveau III nécessitent généralement une autorisation préalable, votre médecin expliquant à votre assureur maladie pourquoi vous devez prendre ce médicament en particulier au lieu d'une option moins chère. Ces médicaments vous coûteront une quote-part plus élevée que les niveaux inférieurs.
- Tier 4 ou Tier IV, également appelés médicaments de spécialité: il s'agit généralement de médicaments pharmaceutiques nouvellement approuvés que votre payeur souhaite décourager en raison de leurs dépenses. Le niveau IV est une désignation plus récente, utilisée pour la première fois en 2009. Ces médicaments nécessitent presque toujours une autorisation préalable et la preuve de votre médecin que vous n'avez pas d'option moins coûteuse. Votre assureur peut vous attribuer une quote-part spécifique en dollars, ou il peut vous demander de payer un pourcentage du coût, allant de 10 à 60 pour cent. Par exemple, un médicament chimiothérapeutique très coûteux, au prix de 1 400 $ par mois, peut vous coûter 600 $ par mois. Chaque assureur a sa propre politique concernant votre taux en ce qui concerne le niveau 4.
Pourquoi les médicaments sont classés par niveaux
La liste de niveaux d'un médicament est fonction de trois éléments: son coût réel, le coût négocié par le payeur et s'il existe des options moins chères. Plus le médicament coûte cher au payeur, plus le niveau est élevé, mais les niveaux sont également basés sur la classe de médicament.
Classe de drogue
Une classe de médicaments décrit un groupe de médicaments qui traitent tous la même maladie. Différents médicaments de chaque classe de médicaments sont répertoriés à différents niveaux en fonction du coût. Par exemple, la classe de médicaments qui aident les personnes atteintes de RGO (reflux gastro-œsophagien) est appelée inhibiteurs de la pompe à protons, ou IPP. L'IPP le moins cher est le générique, appelé oméprazole, et il se trouve généralement dans la liste du niveau I. Certains des IPP de marque à prix moyen, comme Prevacid, sont généralement répertoriés dans le niveau II. Les IPP les plus chers, comme Aciphex ou Nexium, sont répertoriés au niveau III.
Coût négocié de votre payeur
Un payeur peut négocier un prix avec le fabricant ou le distributeur de l'un des médicaments les plus chers, comme Aciphex ou Nexium, à un point très bas. S'ils réussissent, ce médicament peut devenir une «marque préférée», ce qui signifie généralement qu'il devient un médicament de niveau II. S'ils ne peuvent pas le négocier suffisamment bas, il sera placé au niveau III et cela coûtera généralement aux patients une quote-part plus élevée également.
Générique vs marque
Les études de recherche comparent souvent les génériques aux médicaments de marque en termes de leur efficacité et de leur tolérance. Ces données sont souvent utilisées par les assureurs pour soutenir le placement de médicaments onéreux à un niveau élevé si les génériques fonctionnent tout aussi bien. De même, les médecins l'utilisent souvent comme preuve pour les demandes de pré-autorisation lorsqu'ils craignent qu'un générique ne fonctionne pas aussi bien qu'une marque.
Trouver le formulaire de votre assureur maladie
Tout payeur de soins de santé mettra son formulaire à votre disposition parce qu'il veut que vous l'ayez et que vous l'utilisiez - vos faibles coûts directs se traduisent généralement par de faibles coûts pour votre payeur. Le formulaire complet est souvent disponible sur le site Web d'un payeur, ou vous pouvez appeler le numéro du service client et leur demander de vous l'envoyer par la poste.
Différents payeurs d'assurance maladie ne répertorient pas les mêmes médicaments sur les mêmes niveaux, car l'attribution des niveaux de chaque payeur dépend de son coût négocié avec les fabricants de médicaments. Si le payeur A peut négocier un prix plus bas pour un médicament de marque spécifique que ce que le payeur B négocie, alors le payeur A peut inscrire cette marque au niveau II tandis que le payeur B peut l'inscrire au niveau III.
Il n'est pas inhabituel pour un payeur d'apporter des modifications à son formulaire ou de déplacer un médicament d'un niveau à un autre. Si vous prenez un médicament sur une base quotidienne ou régulière, vous pouvez être averti lorsqu'un quart de travail a lieu. Vous voudrez revérifier chaque année lors de l'inscription ouverte, lorsque vous aurez la possibilité d'apporter des modifications à votre plan de couverture, pour voir si votre médicament a changé de position dans le formulaire du payeur.
Un mot de Verywell
Si vous avez une compréhension de base des classes de médicaments et de la tarification par paliers, vous pouvez travailler avec votre médecin pour choisir le médicament qui vous coûtera le moins cher. Passez en revue la classe d'ordonnance et trouvez la position de votre médicament dans le formulaire de votre payeur pour vous assurer que vous obtenez le médicament dont vous avez besoin au moindre coût.
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