Afin de choisir la meilleure assurance maladie pour vous et votre famille, vous devez comprendre la différence entre un plan de santé HMO, PPO, EPO et POS. Ce sont des acronymes pour les différents types de plans de soins gérés disponibles dans la plupart des régions.
LWA / Dann Tardif / Getty ImagesAperçu
Commencez par les définitions de base des types de plans de santé.
Organisation de maintien de la santé (HMO)
Les HMO ont besoin d'être référés par un fournisseur de soins primaires (PCP) et ne paieront pas pour les soins reçus hors du réseau, sauf en cas d'urgence.
Les HMO proposés par les employeurs ont souvent des exigences de partage des coûts moindres (c'est-à-dire des franchises, des quotes-parts et des plafonds remboursables moins élevés) que les options PPO offertes par le même employeur, bien que les HMO vendus sur le marché de l'assurance individuelle aient souvent des coûts de poche aussi élevés que les OPP disponibles.
Organisation de fournisseur privilégié (PPO)
Les OPP ont ce nom parce qu'ils disposent d'un réseau de fournisseurspréférer que vous utilisez, mais ils continueront de payer pour les soins hors réseau. Étant donné qu'ils sont moins restrictifs que la plupart des autres types de plans, ils ont tendance à avoir des primes mensuelles plus élevées et nécessitent parfois un partage des coûts plus élevé.
Les OPP ont perdu une partie de leur popularité ces dernières années, car les régimes de santé réduisent la taille de leurs réseaux de prestataires et passent de plus en plus aux EPO et aux HMO afin de contrôler les coûts. Les OPP sont toujours le type le plus courant de régime de santé parrainé par l'employeur.
Mais dans certains États, les OPP ont complètement disparu sur le marché de l'assurance individuelle (l'assurance individuelle est le type que vous achetez vous-même - y compris par le biais de la bourse de votre État - par opposition à l'obtention d'un employeur).
Organisation de fournisseurs exclusifs (EPO)
Les OEB ont obtenu ce nom parce qu'ils ont un réseau de fournisseurs qu'ils utilisentexclusivement. Vous devez vous en tenir aux fournisseurs figurant sur cette liste, sinon l'OEB ne paiera pas. Cependant, un EPO ne vous obligera généralement pas à être référé par un médecin de soins primaires afin de consulter un spécialiste.Pensez à un EPO comme similaire à un OPP mais sans couverture pour les soins hors réseau.
Point de service (POS)
Les plans de point de vente ressemblent aux HMO, mais ils sont moins restrictifs en ce sens que vous êtes autorisé, dans certaines circonstances, à obtenir des soins hors du réseau comme vous le feriez avec un PPO. Comme les HMO, de nombreux plans de point de vente exigent que vous ayez une référence PCP pour tous se soucient que ce soit dans ou hors du réseau.
Plans d'indemnisation
À titre de référence, les régimes de soins non gérés sont appelés régimes d'indemnisation. Ce sont des régimes de santé qui n'ont pas de réseaux de fournisseurs et qui remboursent simplement une partie de vos frais pour tout service médical couvert.
Les régimes d'indemnisation (également connus sous le nom de régimes conventionnels) sont tombés en disgrâce au cours des dernières décennies et sont très rares (moins de 1% des employés américains bénéficiant d'une assurance maladie parrainée par l'employeur avaient des régimes d'indemnisation en 2019). assez commun, mais pratiquement tous les grands régimes médicaux commerciaux utilisent des soins gérés.
Les régimes d'indemnité fixe médicale sont considérés comme des avantages exclus en vertu de la Loi sur les soins abordables et ne sont pas soumis à ses règlements; la couverture en vertu d'un régime d'indemnisation fixe n'est pas considérée comme une couverture essentielle minimale.
Notez qu'un autre acronyme fréquemment utilisé, HSA, ne fait pas référence à un type de soins gérés. HSA signifie compte d'épargne santé, et les plans qualifiés HSA peuvent être des plans HMO, PPO, EPO ou POS. Les plans qualifiés HSA doivent répondre aux exigences de conception de plan spécifiques énoncées par l'IRS, mais ils ne sont pas limités en termes de type de soins gérés qu'ils utilisent.
Afin de choisir le meilleur type de plan de santé pour votre situation, vous devez comprendre les six principales façons dont les plans de santé peuvent différer et comment chacun d'entre eux aura un impact sur vous. Ensuite, vous devez apprendre comment les HMO, les PPO, les OEB et les points de vente planifient chaque travail, en fonction de ces six points de comparaison.
Points de différenciation
Les six principales différences entre les HMO, les PPO, les EPO et les plans de point de vente sont les suivantes:
- Si vous devez ou non avoir un médecin de soins primaires (PCP)
- Si vous devez ou non être référé pour voir un spécialiste ou obtenir d'autres services
- Si vous devez ou non avoir des services de soins de santé préautorisés
- Le plan de santé paiera-t-il ou non les soins que vous recevez en dehors de son réseau de prestataires?
- Le partage des coûts que vous êtes responsable de payer lorsque vous utilisez votre assurance maladie
- Que vous deviez ou non déposer des réclamations d'assurance et faire de la paperasse
Au sein de ces catégories, il existe des tendances générales qui tendent à s'appliquer aux HMO, aux OPP, etc., qui sont expliquées plus en détail ci-dessous. Mais il n'y a pas de règles strictes et rapides, et les frontières entre les différents types de plans de soins gérés peuvent être un peu floues.
Comment les plans se comparent
Les réglementations en matière d’assurance maladie varient d’un État à l’autre et parfois un régime ne s’en tient pas strictement à une conception de régime typique. Utilisez ce tableau comme un guide général, mais lisez les petits caractères du Résumé des avantages et de la couverture pour chaque plan que vous envisagez avant de vous inscrire. De cette façon, vous saurez avec certitude ce que chaque plan attend de vous et ce que vous pouvez en attendre.
Nécessite des références
Uniquement pour les réclamations hors réseau.
Exigence du médecin
Certains types d'assurance maladie exigent que vous ayez un médecin de soins primaires. Dans ces plans de santé, le rôle du PCP est si important que le plan vous attribuera un PCP si vous n’en choisissez pas rapidement un dans la liste du plan. Les plans HMO et POS nécessitent un PCP.
Dans ces plans, le PCP est votre médecin principal qui coordonne également tous vos autres services de soins de santé. Par exemple, votre PCP coordonne les services dont vous avez besoin comme la physiothérapie ou l'oxygène à domicile. Il coordonne également les soins que vous recevez de spécialistes.
Les PPO ne vous obligent pas à avoir un PCP. Dans la plupart des cas, les OEB ne nécessitent pas non plus de PCP, mais certains le font (voici un exemple d'OEB proposé par Cigna au Colorado qui nécessite un PCP et des renvois du PCP pour des services spécialisés).
Parce que votre PCP décide si vous devez ou non voir un spécialiste ou avoir un type spécifique de service de soins de santé ou de test, dans ces plans, votre PCP agit comme un gardien contrôlant votre accès aux services de soins de santé spécialisés.
Dans les régimes sans exigence de PCP, accéder à des services spécialisés peut être moins compliqué, mais vous avez plus de responsabilités dans la coordination de vos soins. Les plans EPO et PPO ne nécessitent généralement pas de PCP, mais comme indiqué ci-dessus, il existe des exceptions.
Exigence de référence
En règle générale, les régimes de santé qui exigent que vous ayez un PCP exigent également que vous ayez une référence de votre PCP avant de voir un spécialiste ou d'obtenir tout autre type de service de soins de santé non urgent.
Exiger une référence est le moyen pour la compagnie d’assurance maladie de contrôler les coûts en s’assurant que vous avez vraiment besoin de voir ce spécialiste ou d’obtenir ce service ou ce test coûteux.
Les inconvénients de cette exigence comprennent des retards pour consulter un spécialiste et la possibilité de ne pas être d'accord avec votre PCP sur la nécessité ou non de consulter un spécialiste. En outre, le patient peut avoir des frais supplémentaires en raison de la quote-part requise pour la visite du PCP ainsi que la visite chez le spécialiste.
Les avantages de l'exigence comprennent l'assurance que vous vous dirigez vers le bon type de spécialiste et de coordination experte de vos soins. Si vous avez beaucoup de spécialistes, votre PCP est au courant de ce que chaque spécialiste fait pour vous et s'assure que les traitements spécifiques à la spécialité ne sont pas en conflit les uns avec les autres.
Bien qu'il soit typique pour les plans HMO et POS d'avoir des exigences de référence, certains plans de soins gérés qui exigeaient traditionnellement des références PCP sont passés à un modèle «d'accès ouvert» qui permet aux membres de voir des spécialistes au sein du réseau du régime sans référence.
Et comme nous l'avons vu ci-dessus, certains plans EPO nécessitent des renvois, même si ce n'est pas la norme pour ce type de plan. Ainsi, même s'il existe des généralités sur les plans de soins gérés, rien ne remplace la lecture des petits caractères de votre propre plan ou des plans que vous envisagez.
Préautorisation
Une préautorisation ou une exigence d'autorisation préalable signifie que la compagnie d'assurance maladie vous demande d'obtenir l'autorisation de sa part pour certains types de services de soins de santé avant que vous ne soyez autorisé à bénéficier de ces soins. Si vous ne l’obtenez pas préautorisé, le régime de soins de santé peut refuser de payer pour le service.
Les plans de santé contrôlent les coûts en s'assurant que vous avez vraiment besoin des services que vous obtenez. Dans les régimes qui exigent que vous ayez un PCP, ce médecin est principalement responsable de s'assurer que vous avez vraiment besoin des services que vous obtenez.
Les plans qui ne nécessitent pas de PCP (y compris la plupart des plans EPO et PPO) utilisent la préautorisation comme mécanisme pour atteindre le même objectif: le plan de santé ne paie que les soins médicalement nécessaires.
Les plans diffèrent quant aux types de services qui doivent être préautorisés, mais exigent presque universellement que les admissions à l'hôpital et les chirurgies non urgentes soient préautorisées.
Beaucoup nécessitent également une autorisation préalable pour des choses comme l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ou la tomographie informatisée (TDM), des médicaments sur ordonnance coûteux et du matériel médical comme l'oxygène à domicile et les lits d'hôpital.
En cas de doute, appelez votre compagnie d'assurance avant de planifier une intervention médicale, pour voir si une pré-autorisation est nécessaire.
La pré-autorisation arrive parfois rapidement et vous aurez l'autorisation avant même de quitter le cabinet du médecin. Le plus souvent, cela prend quelques jours. Dans certains cas, cela peut prendre des semaines.
Soins hors réseau
Les HMO, les PPO, les EPO et les plans de point de vente ont tous des réseaux de fournisseurs. Ce réseau comprend des médecins, des hôpitaux, des laboratoires et d'autres prestataires qui ont un contrat avec le plan de santé ou, dans certains cas, qui sont employés par le plan de santé. Les plans diffèrent selon que vous bénéficierez ou non d'une couverture pour les services de santé de fournisseurs qui ne font pas partie de leur réseau.
Si vous consultez un médecin hors réseau ou faites faire votre test sanguin dans un laboratoire hors réseau, certains plans de santé ne paieront pas. Vous serez obligé de payer la totalité de la facture pour les soins que vous avez reçus en dehors du réseau.
Les soins d'urgence font exception à cette règle. Les plans de soins gérés couvriront les soins d'urgence reçus dans une salle d'urgence hors réseau tant que le plan de santé reconnaît que les soins étaient vraiment nécessaires et constituaient une urgence.
Notez que les fournisseurs de services d'urgence hors réseau peuvent toujours vous facturer la différence entre ce qu'ils facturent et ce que votre assureur paie, ce qui peut vous laisser sur le crochet pour une somme d'argent importante.
Dans d'autres régimes, l'assureur paiera pour les soins hors réseau. Cependant, vous devrez payer une franchise plus élevée et / ou un pourcentage du coût plus élevé que ce que vous auriez payé si vous aviez reçu les mêmes soins en réseau.
Quelle que soit la conception du plan, les prestataires hors réseau ne sont liés par aucun contrat avec votre compagnie d'assurance maladie. Même si votre assurance PDV ou PPO paie une partie du coût, le fournisseur médical peut vous facturer la différence entre ses frais réguliers et ce que paie votre assurance.
S'ils le font, vous êtes responsable de le payer. C'est ce qu'on appelle la facturation du solde. Plus de la moitié des États ont adopté une législation pour protéger les consommateurs de la facturation du solde dans les situations d'urgence et dans les situations où le patient reçoit à son insu un traitement d'un fournisseur hors réseau dans un établissement en réseau.
Mais vous voudrez vous assurer que vous comprenez les règles de votre état et si elles s'appliquent à votre plan de santé.
Le partage des coûts
Le partage des coûts consiste à payer une partie de vos propres dépenses de santé - vous partagez le coût de vos soins de santé avec votre compagnie d'assurance maladie. Les franchises, les quotes-parts et la coassurance sont tous des types de partage des coûts.
Les plans de santé diffèrent selon le type et le niveau de partage des coûts dont ils ont besoin.Historiquement, les plans de santé avec des règles de réseau plus restrictives ont eu des exigences de partage des coûts moins élevées, tandis que les plans de santé avec des règles de réseau plus permissives ont obligé les membres à prendre une plus grande partie de la facture via des franchises plus élevées, une coassurance ou des quotes-parts.
Mais cela a changé avec le temps. Dans les années 80 et 90, il était courant de voir des HMO sans aucune franchise. Aujourd'hui, les régimes HMO avec plus de 1000 $ de franchises sont courants (sur le marché individuel, les HMO sont devenus les régimes prédominants dans de nombreux domaines et sont souvent proposés avec des franchises de 5000 $ ou plus).
Dans les plans qui paient une partie de vos coûts, lorsque vous consultez des fournisseurs hors réseau, vos frais remboursables seront généralement un peu plus élevés (généralement le double) qu'ils ne le seraient si vous consultiez des médecins en réseau. Par exemple, si votre plan a une franchise de 1 000 $, il peut y avoir une franchise de 2 000 $ pour les soins hors réseau.
La limite supérieure de ce que vous devrez payer en frais remboursables (y compris la coassurance) sera probablement considérablement plus élevée lorsque vous sortez du réseau de votre plan. Il est également important de se rendre compte que certains plans PPO et POS sont passés à un plafond illimité sur les dépenses personnelles lorsque les membres recherchent des soins hors du réseau.
Cela peut finir par être très coûteux pour les consommateurs qui ne savent pas que le plafond du plan sur les frais directs (comme l'exige l'ACA) ne s'applique qu'au sein du réseau du fournisseur du plan.
Dépôt de réclamations
Si vous obtenez des soins hors du réseau, vous êtes généralement responsable du dépôt des documents de réclamation auprès de votre compagnie d'assurance. Si vous restez en réseau, votre médecin, hôpital, laboratoire ou autre fournisseur déposera généralement toutes les réclamations nécessaires.
Dans les régimes qui ne couvrent pas les soins hors réseau, il n'y a généralement aucune raison de déposer une réclamation pour soins hors réseau, sauf s'il s'agissait d'une situation d'urgence, car votre assureur ne vous remboursera pas frais.
Cependant, il est toujours important de garder une trace de ce que vous avez payé, car vous pourrez peut-être déduire vos frais médicaux dans votre déclaration de revenus. Parlez à un fiscaliste ou à un comptable pour plus d'informations.
Ou, si vous avez un HSA, vous pouvez vous rembourser (au moment du service, ou à tout moment dans le futur) avec les fonds avant impôt de votre HSA, en supposant que vous ne déduisez pas vos frais médicaux sur votre déclaration de revenus (vous pouvez ne faites pas les deux, ce serait une double déduction).
Comment votre médecin est payé
Comprendre comment votre médecin est payé peut vous alerter des situations dans lesquelles plus de services que nécessaire sont recommandés, ou des situations dans lesquelles vous pourriez avoir besoin de pousser pour plus de soins que ce qui est offert.
Dans un HMO, le médecin est généralement soit un employé du HMO, soit est rémunéré par une méthode appeléecapitation. La capitation signifie que le médecin reçoit chaque mois une certaine somme d'argent pour chacun des membres du HMO dont il est tenu de s'occuper. Le médecin reçoit le même montant d'argent pour chaque membre, qu'il ait besoin de services ce mois-là ou non.
Bien que les systèmes de paiement capitonnés découragent de commander des tests et des traitements qui ne sont pas nécessaires, le problème avec la capitation est qu'il n'y a pas beaucoup d'incitation à commandernécessaireceux, non plus. En fait, la pratique la plus rentable aurait beaucoup de patients mais ne fournirait de services à aucun d'entre eux.
En fin de compte, les incitations à fournir les soins nécessaires dans un HMO sont un désir honnête de fournir de bons soins aux patients, une diminution des coûts à long terme en maintenant les membres du HMO en bonne santé, la qualité publique et le classement de la satisfaction de la clientèle, et la menace d'une poursuite pour faute professionnelle.
Dans les OEB et les OPP, les médecins sont généralement payés chaque fois qu'ils fournissent un service. Plus ils voient de patients par jour, plus ils gagnent d'argent.
De plus, plus un médecin fait de choses à chaque visite, ou plus la prise de décision médicale est complexe, plus le médecin est payé pour cette visite. Ce type d'arrangement de paiement est connu sous le nom de rémunération à l'acte.
L'inconvénient d'un système de paiement à l'acte est qu'il incite financièrement le médecin à prodiguer plus de soins que nécessaire. Plus vous avez besoin de visites de suivi, plus le médecin gagne d'argent.
De plus, comme le médecin est payé plus pour des visites complexes, il n'est pas surprenant que les patients subissent de nombreux tests sanguins, radiographies et une longue liste de problèmes chroniques.
Étant donné que les gens peuvent recevoir plus de soins que nécessaire, les modalités de paiement à l'acte peuvent potentiellement entraîner une augmentation des coûts des soins de santé et des primes d'assurance maladie.
Medicare et Medicaid
Environ 34% de la population américaine est inscrite à Medicaid ou à Medicare. Il s'agit de plans de santé gérés par le gouvernement. Traditionnellement, le gouvernement (fédéral pour Medicare; fédéral et étatique pour Medicaid) payait simplement les prestataires de soins de santé directement lorsque les inscrits recevaient des soins.
Mais au cours des dernières décennies, il y a eu un virage vers des soins gérés dans Medicaid et Medicare. Plus des deux tiers de tous les bénéficiaires de Medicaid reçoivent la plupart ou la totalité de leurs soins d'organisations de soins gérés sous contrat (l'État souscrit à un ou plusieurs plans de santé; les inscrits pourraient ainsi recevoir une carte d'identité Blue Cross Blue Shield, par opposition à une Carte d'identité du programme d'État Medicaid).
Et à la mi-2020, environ 40% des bénéficiaires de Medicare étaient dans des plans de soins gérés (presque entièrement Medicare Advantage, mais aussi certains plans Medicare Cost).
Quel est le meilleur?
Cela dépend de votre degré de tolérance aux restrictions et du montant que vous êtes prêt à payer. Plus un régime de santé limite votre liberté de choix, par exemple en ne payant pas pour des soins hors réseau ou en vous obligeant à être référé par votre médecin avant de consulter un spécialiste, moins il en coûtera généralement en primes et dans le partage des coûts.
Plus le plan autorise de liberté de choix, plus vous êtes susceptible de payer pour cette liberté. Votre travail consiste à trouver l'équilibre avec lequel vous êtes le plus à l'aise.
Si vous voulez garder vos coûts bas et que cela ne vous dérange pas de devoir rester en réseau et d'avoir à obtenir la permission de votre PCP pour voir un spécialiste, alors peut-être qu'un HMO est fait pour vous.
Si vous voulez garder les coûts bas, mais que cela vous ennuie de devoir obtenir une référence pour un spécialiste, envisagez un EPO (en gardant à l'esprit que certains OEB exigent des PCP et des renvois; vérifiez toujours les détails du plan que vous envisagez) .
Si cela ne vous dérange pas de payer plus, à la fois en primes mensuelles et en partage des coûts, un PPO vous donnera à la fois la flexibilité de sortir du réseau et de voir des spécialistes sans référence. Cependant, les OPP viennent avec le travail supplémentaire de devoir obtenir une pré-autorisation de l'assureur pour des services coûteux, et ils ont tendance à être l'option la plus coûteuse.
Si vous achetez votre propre couverture (au lieu de l'obtenir auprès de votre employeur), il se peut que vous n'ayez aucune option PPO, car les plans de marché individuels sont de plus en plus passés au modèle HMO ou EPO.
Et si vous bénéficiez d'une couverture de votre employeur, la portée de vos options dépendra généralement de la taille de votre employeur. Les grands employeurs ont tendance à offrir plus d'options de régime, alors qu'un petit employeur peut ne proposer qu'un seul régime que les employés peuvent accepter ou refuser.
Un mot de Verywell
Pratiquement tous les régimes d'assurance maladie modernes sont des régimes de soins gérés, mais il existe des variations considérables en termes de taille du réseau de prestataires et des exigences que les régimes ont pour l'utilisation des membres.
Il n'y a pas de type de plan de santé parfait. Chacun d'eux n'est qu'un point d'équilibre différent entre les avantages et les restrictions et entre dépenser beaucoup et dépenser moins. Comprendre la différence entre PPO, EPO, HMO et POS est la première étape pour décider comment choisir le régime d'assurance maladie qui fonctionnera le mieux pour vous et votre famille.
