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Si votre assurance maladie comprend une ou plusieurs franchises, vous finirez par payer quelques centaines de dollars à plusieurs milliers de dollars si et quand vous avez besoin de soins médicaux. Comprendre ce qu'est cette franchise, comment elle fonctionne, quand vous devez la payer et quand vousne pas avoir à payercela fait partie de l'utilisation judicieuse de votre assurance maladie.
Qu'est-ce qu'une franchise d'assurance maladie?
Votre franchise est un montant fixe que vous devez payer chaque année pour couvrir le coût de vos factures de soins de santé avant que votre couverture d'assurance maladie entre pleinement en vigueur et commence à payer (si vous êtes inscrit à Medicare, la franchise de la partie A est basée sur les périodes de prestations. plutôt que l'année civile).
Fonctionnement d'une franchise - un exemple
Supposons que votre assurance maladie exige une franchise annuelle de 1 000 $ et que tous les services non préventifs sont comptabilisés dans la franchise (au lieu d’être partiellement payés par la compagnie d’assurance dans le cadre d’un système de quote-part).
1) En janvier, vous avez une bronchite.
- Facture totale après le rabais réseau de votre assureur = 200 $. (Docteur, prescription.)
- Vous payez 200 $.
- Votre assurance maladie paie 0 $.
- 200 $ sont crédités sur votre franchise.
- 800 $ restant avant que la franchise ne soit atteinte.
2) En avril, vous trouvez une bosse dans votre sein. La bosse s'avère bénigne; vous êtes en bonne santé.
- Facture totale = 4 000 $. (Médecins, tests, biopsie.)
- Vous payez 800 $. (Vous avez maintenant atteint votre franchise de 1 000 $.)
- Vous payez toute quote-part ou coassurance requise par votre plan de santé.
- Votre assurance maladie paie le reste de la facture.
3) En septembre, vous vous cassez le bras.
- Facture totale = 2 500 $. (Salle d'urgence, médecin, radiographie, plâtre.)
- Vous payez une quote-part et / ou une coassurance si vous n'avez pas encore atteint le montant maximum de votre plan. Mais vous n'avez rien à payer pour la franchise puisque vous l'avez déjà rencontrée plus tôt dans l'année.
- L'assurance maladie paie l'intégralité de la facture moins votre quote-part et votre coassurance (si et lorsque vous atteignez le montant maximum de votre poche pour l'année, vos frais de quote-part et de coassurance cesseront également; votre assureur couvrira tous vos coûts en réseau médicalement nécessaires pour le reste de l'année).
4) En janvier prochain, vous recommencerez le processus (certains plans ne suivent pas l'année civile; dans ce cas, votre franchise serait réinitialisée à la fin de l'année de votre plan).
Dans la plupart des régimes d'assurance-maladie, une fois que vous avez payé la franchise pour l'année, vous en avez terminé avec les paiements de franchise jusqu'à l'année prochaine. Chaque année, le plan santé fixe une nouvelle franchise. Parfois, c'est le même montant que l'année précédente; parfois ça monte. Mais comme décrit dans la section suivante, cela peut parfois être un peu plus compliqué.
Différents types de franchise
Certains plans de santé ont plus d'un type de franchise.
- Franchise annuelle
Il s’agit du type de franchise le plus courant et c’est ce qui est décrit dans l’exemple ci-dessus.
- Franchise par épisode
Contrairement à une franchise annuelle, une franchise par épisode se produit chaque fois que vous obtenez un type de service particulier. Par exemple, votre assurance maladie peut exiger une franchise de 1000 $chaque foisvous êtes hospitalisé (certains régimes appelleront cela une quote-part à la place, mais l’ampleur des frais signifie que du point de vue du consommateur, il s’agit d’une franchise).
Les franchises par épisode sont moins courantes que les franchises annuelles, bien que, comme indiqué ci-dessus, Medicare Part A évalue les franchises en fonction des périodes de prestations plutôt que des années civiles, il est donc possible de devoir payer la franchise plus d'une fois par année. À l'inverse, le système Medicare A garantit également que si vous êtes hospitalisé en décembre et restez hospitalisé jusqu'en janvier, vous ne paierez la franchise qu'une seule fois, au lieu d'avoir à payer deux franchises distinctes comme vous le feriez avec la plupart des autres types de couverture santé. .
- Franchise sur ordonnance
Certains régimes de soins de santé ont une franchise distincte qui s'applique aux médicaments sur ordonnance, en plus de la franchise du régime pour d'autres services médicaux. Dans un plan avec une franchise d'ordonnance distincte, le participant au régime paiera le coût total de toutes les ordonnances (au prix négocié par le réseau, en supposant qu'une pharmacie dans le réseau est utilisée) jusqu'à ce qu'il ait dépensé suffisamment pour respecter la franchise d'ordonnance du plan. Après cela, la couverture passera généralement aux copays (montants forfaitaires) pour les prescriptions de niveau inférieur et à la coassurance (un pourcentage du coût) pour les prescriptions de niveau supérieur.
- Franchise hors réseau
Certains plans de santé, les OPP en particulier, prévoient une franchise annuelle pour les soins que vous recevez des médecins du réseau et une franchise annuelle plus élevée pour les soins que vous recevez de prestataires hors réseau.
Par exemple, si votre plan de santé a une franchise annuelle de 1000 $ dans le réseau et une franchise de 2000 $ hors réseau, votre plan de santé commencerait à payer vos soins de santé en réseau après avoir payé 1000 $ pour vos factures dans le réseau. . Si vous commencez ensuite à consulter un spécialiste hors réseau, vous devrez payer 2 000 $ pour ces soins hors réseau avant que votre plan de santé ne commence à payer quoi que ce soit pour vos soins hors réseau. Les 1 000 $ que vous avez déjà payés en tant que franchise sur le réseau ne sont pas comptabilisés dans votre franchise hors réseau.
Dans certains plans de santé, tout montant que vous payez pour votre franchise hors réseau compte également dans votre franchise en réseau. Dans d'autres régimes de santé, les deux franchises sont totalement distinctes (notez que certains régimes ne couvrent tout simplement pas du tout les soins hors réseau, ce qui signifie que vous serez responsable de l'intégralité de la facture, sans plafond - frais de poche - sauf s'il s'agit d'une situation d'urgence).
- Franchise familiale
Si votre police d'assurance maladie couvre toute votre famille, elle s'accompagne probablement d'une franchise familiale. Les franchises familiales fonctionnent différemment des franchises individuelles et peuvent comporter des franchises intégrées ou fonctionner comme une franchise globale. Pour en savoir plus, consultez «Comment fonctionne votre franchise familiale». Notez que la loi sur les soins abordables exige que les régimes de santé limitent les dépenses totales d'un seul individu (pour les soins en réseau) au cours d'une année donnée, même si cette personne est couverte par un régime familial qui a une franchise familiale.
Pour 2020, la limite supérieure est de 8150 $ en frais remboursables pour une seule personne, y compris la franchise, les copay et la coassurance, et 16300 $ pour les régimes familiaux. La franchise dans le réseau qu'une personne seule sur un plan familial peut être tenue de payer peut être aussi élevée que ce montant, mais pas plus.
Quelle franchise fonctionnera le mieux pour moi?
Il n'y a pas de solution unique en ce qui concerne les franchises d'assurance maladie. Cela dépend de votre santé, du montant des économies que vous avez (que vous seriez disposé et capable de dépenser en soins médicaux) et des primes mensuelles que vous auriez à payer pour les différents plans de santé à votre disposition.
Si votre employeur offre une assurance maladie, il peut vous permettre de choisir parmi plusieurs régimes avec des franchises variables, ou il peut n'offrir qu'un seul régime, auquel cas vous n'avez pas votre mot à dire sur le montant de la franchise.
Si vous achetez votre propre assurance maladie, vous pourrez choisir parmi tous les plans proposés dans votre région, et il y aura généralement de nombreux niveaux de franchise parmi lesquels choisir. Même dans les régions où un seul assureur propose des plans sur le marché individuel, il y aura des plans disponibles auprès de cet assureur avec des franchises variables.
Et même si vous passez à Medicare, vous avez des options: dans presque toutes les régions du pays, les plans Medicare Advantage sont disponibles avec des franchises variables. Et si vous optez plutôt pour Original Medicare, vous pouvez acheter un supplément Medigap qui couvrir une partie ou la totalité de la franchise pour Medicare Part A.
Donc, en supposant que vous ayez des options, que devriez-vous choisir? La sagesse conventionnelle est que les franchises plus élevées fonctionnent mieux pour les personnes en bonne santé et les personnes sans enfants, tandis que les franchises inférieures fonctionnent mieux pour les personnes souffrant de problèmes de santé et / ou les enfants. Mais ce n'est pas toujours aussi simple, car vous devez également prendre en compte des éléments tels que le montant que vous devrez dépenser pour acheter chaque plan (c'est-à-dire les primes mensuelles) et si vous avez suffisamment d'argent économisé pour payer la franchise si et quand vous besoin de soins médicaux.
Vous devrez considérer combien vous devrez dépenserau totalpour chaque plan disponible, pour un scénario du pire des cas ainsi que pour une année de routine. Pour le pire des cas, vous additionnez le total des primes et les frais remboursables maximum pour chaque plan. Pour une année de routine, vous devrez toujours additionner les primes totales (puisque vous les paierez quel que soit le montant des soins de santé dont vous avez besoin), mais vous tiendrez compte des dépenses personnelles pour des choses plus routinières. , plutôt que de supposer que vous atteindrez le plafond du plan.
Dans certains cas, vous constaterez peut-être qu'un plan avec une franchise plus élevée et des primes moins élevées finit par être la meilleure solution (en termes de dépenses totales pour les primes et les frais remboursables) si vous prévoyez que vous allez avoir factures médicales importantes au cours de l'année. C'est pourquoi vous devez réellement gérer les chiffres - ne vous contentez pas de supposer qu'une franchise moins élevée est toujours la voie à suivre si vous prévoyez beaucoup de frais médicaux. Parfois, les primes sont tellement plus élevées pour ces régimes que vous finirez par dépenser plus que ce que vous auriez avec un régime à franchise plus élevée. Cela est particulièrement vrai si l'on considère que les régimes ont souvent des maximums remboursables très similaires (y compris la franchise ainsi que les copay et la coassurance), même s'ils ont des franchises très différentes. Si vous prévoyez des frais médicaux très élevés au cours de l'année, le montant maximal à payer - en plus des primes mensuelles - est plus important que la franchise.
Si vous souhaitez économiser de l'argent dans un compte d'épargne santé, gardez à l'esprit que vous devrez vous inscrire à un plan de santé à franchise élevée (HDHP). Ceux-ci sont étroitement définis par l'IRS; vous ne pouvez pas choisir n'importe quel plan avec une franchise élevée.
Quel que soit le plan que vous choisissez, vous devez vous demander comment vous couvririez la franchise si nécessaire. Même si vous êtes en parfaite santé et que vous n'avez jamais eu besoin de plus que des soins préventifs dans le passé, vous ne savez jamais quand une blessure ou une maladie grave pourrait survenir. Si vous optez pour un plan avec une franchise de 5 000 $ parce que les primes sont les plus basses, avez-vous 5 000 $ que vous utiliseriez pour payer la franchise si nécessaire? Sinon, voici quelques idées à garder à l'esprit.
LorsquePasVous payez la franchise?
Aux États-Unis, grâce à la loi sur les soins abordables, vous n'avez pas à payer de franchise lorsque vous obtenez certains services de soins préventifs d'un médecin du réseau, tant que votre plan de santé ne bénéficie pas de droits acquis. Des choses comme votre mammographie de dépistage annuelle, la coloscopie que vous obtenez lorsque vous atteignez 50 ans et votre vaccin antigrippal annuel ne sont pas assujetties à la franchise. Votre régime d'assurance-maladie paiera pour ces services préventifs même si vous n'avez pas encore atteint votre franchise.
Certains plans de santé, en particulier certains HMO parrainés par l'employeur, n'exigent pas du tout de franchise. Cependant, ces régimes facturent généralement des copays pour des choses comme les visites chez le médecin, les ordonnances, les visites aux urgences et les hospitalisations (selon une analyse de la Kaiser Family Foundation, 18% des travailleurs bénéficiant d'une couverture parrainée par l'employeur n'avaient pas de franchise en 2019).
Qu'est-ce qui ne compte pas dans la franchise?
Les frais de soins de santé qui ne font pas partie des prestations couvertes par votre régime d'assurance-maladie ne sont pas pris en compte dans votre franchise d'assurance maladie même si vous les avez payés. Par exemple, si votre assurance maladie ne couvre pas les semelles orthopédiques, les 400 $ que vous avez payés pour une paire d’orthèses prescrites par votre podiatre ne comptent pas dans votre franchise. De même, si votre plan de santé ne couvre pas les soins hors réseau, tout montant que vous payez pour les soins hors réseau ne sera pas comptabilisé dans votre franchise (c'est courant chez les HMO).
Si votre assurance maladie exige une franchise par épisode ainsi qu'une franchise annuelle, l'argent que vous payez pour la franchise par épisode pourrait ne pas compter dans votre franchise annuelle.
Si vous avez des franchises distinctes pour les soins en réseau et hors du réseau, le montant que vous avez déjà payé pour votre franchise en réseau ne compte pas dans votre franchise hors réseau. Selon les règles de votre plan de santé, le montant que vous avez payé pour votre franchise hors réseau ne comptera probablement pas non plus dans votre franchise sur le réseau.
Dans la plupart des régimes de soins de santé, les quotes-parts ne comptent pas dans votre franchise annuelle, bien qu'elles comptent dans le montant total de vos dépenses personnelles pour l'année. Pour en savoir plus, lisez "Les copaiements comptent-ils dans votre franchise d'assurance maladie?"
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