Le diagnostic de cancer du poumon non à petites cellules peut être suspecté sur la base d'une radiographie pulmonaire, d'un scanner thoracique ou d'une cytologie des expectorations, mais une biopsie est nécessaire pour poser le diagnostic définitif. Une fois qu'il est déterminé qu'une anomalie est un cancer du poumon, d'autres tests tels qu'une TEP sont effectués pour mettre en scène la tumeur, et il s'agit d'une étape très importante dans la planification du traitement. Pour les tumeurs au stade IV (et probablement à des stades précoces dans un proche avenir), des tests génétiques devraient être effectués pour tousles personnes atteintes d'un cancer du poumon non à petites cellules.
Le test de choix est le séquençage de nouvelle génération: un test qui recherche simultanément de nombreux changements génétiques dans les cellules cancéreuses, ainsi que les niveaux de PD-L1.
Alors que de nombreuses personnes sont impatientes de commencer le traitement - et que certains des tests peuvent prendre de deux à quatre semaines, l'attente des résultats (si possible) avant de commencer le traitement permet de s'assurer que vous recevez les thérapies les plus précises disponibles pour traiter votre cancer.
Illustration par Cindy Chung, Verywell
Imagerie
Le bilan d'un cas potentiel de cancer du poumon commence généralement par des études d'imagerie basées sur les symptômes et les facteurs de risque.
Radiographie pulmonaire
Une radiographie pulmonaire est souvent le premier test ordonné et peut être un bon début si elle détecte quelque chose d'anormal, mais une radiographie pulmonaire ne peut pas exclure la présence d'un cancer du poumon non à petites cellules.
En cas de doute concernant le cancer du poumon, une tomodensitométrie thoracique complète (et non à faible dose) doit être effectuée.
CT thoracique
Un scanner thoracique est souvent le test de choix dans le bilan initial du cancer du poumon. Cependant, tous les nodules pulmonaires ne sont pas des cancers du poumon. Il existe un certain nombre de résultats de nodules pulmonaires suspects pour le cancer du poumon, tels que des nodules «spiculés» (pointus) à l'imagerie, des nodules qui se produisent dans les lobes supérieurs et des nodules qui surviennent chez les personnes présentant des facteurs de risque de non-petites cellules cancer du poumon comme le tabagisme, l'âge avancé ou la MPOC.
PET scan
Une TEP peut aider au diagnostic du cancer du poumon, mais elle est plus couramment utilisée pour aider au stade d'une tumeur. La TEP est le test de choix pour rechercher une atteinte ganglionnaire d'une tumeur.
Autres tests
Moins fréquemment, les tests peuvent inclure une IRM thoracique, une fluoroscopie thoracique, une angiographie pulmonaire ou une scintigraphie pulmonaire.
Laboratoires et tests
En plus des tests d'imagerie, certaines procédures peuvent aider au diagnostic du cancer du poumon.
Cytologie des expectorations
Avec la cytologie des expectorations, un patient est invité à cracher un échantillon de crachats. Les expectorations diffèrent de la salive en ce qu'elles contiennent des cellules situées plus bas dans le système respiratoire. La cytologie des expectorations peut parfois identifier les cellules cancéreuses, en particulier avec des tumeurs telles que les carcinomes épidermoïdes qui se trouvent à proximité des grandes voies respiratoires.
Le test ne peut cependant pas être utilisé pour exclure un cancer du poumon et ne s'est pas révélé efficace comme test de dépistage. Si les expectorations sont positives pour les cellules cancéreuses, des tests supplémentaires sont nécessaires pour trouver l'emplacement de la tumeur dont ils sont issus.
Bronchoscopie
Une bronchoscopie est une procédure dans laquelle un médecin insère un tube flexible dans la bouche et dans les bronches. Il peut parfois permettre aux médecins de visualiser un cancer qui se trouve dans ou à proximité des grandes voies respiratoires, et une biopsie peut être effectuée. Pour les tumeurs qui se trouvent à proximité mais pas directement adjacentes aux voies respiratoires, une échographie endobronchique peut être effectuée pendant une bronchoscopie.
Dans cette procédure, une sonde à ultrasons est attachée au bronchoscope pour examiner profondément les voies respiratoires. Si une masse est notée, une biopsie peut alors être réalisée avec guidage échographique.
Médiastinoscopie
Une médiastinoscopie est une procédure dans laquelle un scope est inséré à travers la peau (via de petites incisions) et dans le médiastin en salle d'opération. L'extrémité de la lunette a une caméra éclairée qui peut être utilisée pour visualiser les structures dans cette région, y compris les ganglions lymphatiques. Les ganglions lymphatiques d'apparence anormale peuvent être biopsiés pour rechercher des signes de cancer.
Des analyses de sang
Les tests de laboratoire qui sont souvent effectués avec des tests d'imagerie pour le cancer du poumon comprennent une numération formule sanguine complète et des chimies sanguines. Les tumeurs associées aux syndromes paranéoplasiques peuvent inclure des signes tels qu'un taux élevé de calcium dans le sang.
Autres tests
Des tests tels que l'oxymétrie, un test qui détermine le niveau d'oxygène dans le sang, ou des tests de la fonction pulmonaire, des tests qui évaluent la fonction des poumons, peuvent également être effectués.
Biopsie
Une biopsie pulmonaire est nécessaire pour poser un diagnostic définitif de cancer du poumon non à petites cellules et est également nécessaire pour déterminer les sous-types et effectuer des tests génomiques. Parfois, un échantillon est obtenu lors d'une bronchoscopie (biopsie transbronchique) ou d'une échographie endobronchique, mais le plus souvent, une procédure distincte est nécessaire. Une biopsie peut être effectuée de différentes manières.
Biopsie par aspiration à l'aiguille fine
Dans une biopsie par aspiration à l'aiguille fine (FNA), une fine aiguille est insérée à travers la paroi thoracique et dans un nodule pulmonaire, guidée par CT ou fluoroscopie. La procédure peut également être appelée biopsie percutanée (à travers la peau) ou biopsie transthoracique.
Biopsie thoracoscopique
Dans une biopsie thoracoscopique, quelques petites incisions sont pratiquées dans la paroi thoracique et une lunette éclairée avec une caméra est insérée dans la poitrine. (Ceci est également appelé chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée ou VATS.) La procédure est effectuée en salle d'opération sous anesthésie générale et peut être effectuée pour obtenir un échantillon de biopsie, ou parfois elle peut impliquer le retrait de la totalité du nodule ou de la masse.
Biopsie pulmonaire ouverte
Une biopsie pulmonaire ouverte peut être effectuée quand on pense que les autres procédures ne permettront pas d'obtenir un échantillon de biopsie. Dans cette procédure, une longue incision est pratiquée dans la poitrine, coupant ou parfois retirant une partie des côtes pour accéder aux poumons (une thoracotomie). Une biopsie seule peut être effectuée, mais souvent toute l'anomalie pulmonaire est supprimée.
Thoracentèse
Dans certains cas, un épanchement pleural (liquide entre les deux membranes qui entourent les poumons) est présent au moment du diagnostic. Si des cellules cancéreuses sont présentes dans le liquide (un épanchement pleural malin), une thoracentèse peut être pratiquée. Dans cette procédure, une aiguille longue et fine est insérée à travers la peau de la poitrine et dans la cavité pleurale pour éliminer le liquide. Ce fluide peut être examiné au microscope pour détecter la présence de cellules cancéreuses.
Génomique (tests génétiques)
Il est maintenant recommandé que toutes les personnes atteintes d'un cancer du poumon non à petites cellules avancé (CPNPC) subissent des tests génomiques sur leur tumeur (y compris les personnes atteintes d'un carcinome épidermoïde). Contrairement au cancer du poumon à petites cellules, les tests de mutations génétiques ciblées et d'autres anomalies génétiques peuvent être très utile pour choisir la thérapie la plus appropriée.
Malheureusement, une étude de 2019 a révélé que seulement 80% des personnes atteintes de CPNPC sont testées pour les mutations les plus courantes et que, par conséquent, de nombreuses personnes passent à côté de thérapies efficaces. Il est important d'être votre propre défenseur et de vous renseigner sur ces tests.
Types de tests génomiques
Le profilage moléculaire (test génétique) peut être effectué de différentes manières. L'un est séquentiel, dans lequel les mutations les plus courantes sont vérifiées en premier, puis les tests suivants sont effectués en fonction des résultats. Une autre variante consiste à tester trois ou quatre des anomalies génétiques les plus courantes.
Test séquentiel
Dans les tests séquentiels, les médecins vérifient d'abord les mutations ou anomalies génétiques les plus courantes, et des tests supplémentaires sont effectués si les études initiales sont négatives. Cela commence souvent par des tests EGFR.
Test de panel de gènes
Les tests de panel de gènes testent plus d'une mutation ou réarrangement, mais ne détectent que les anomalies géniques les plus courantes pour lesquelles des thérapies approuvées par la FDA sont disponibles.
Séquençage de nouvelle génération
Étant donné que le nombre de mutations (et d'autres anomalies génétiques) dans le cancer du poumon non à petites cellules pour lequel des tests sont disponibles augmente rapidement, et comme il existe plusieurs mutations pour lesquelles un traitement est maintenant disponible, mais uniquement dans les essais cliniques ou hors - le séquençage des générations est le test idéal pour déterminer si une personne a une tumeur qui peut être traitée avec une thérapie ciblée (et lorsque cela est possible, les tumeurs ont souvent un très bon taux de réponse).
Des tests de séquençage de nouvelle génération pour de nombreuses altérations génétiques dans les cellules cancéreuses en même temps, y compris celles telles que les gènes de fusion NTRK qui peuvent être trouvés dans un certain nombre de types différents de cancer.
Une étude de 2018 a noté que le séquençage de nouvelle génération - en plus d'offrir aux gens les meilleures chances de recevoir un traitement efficace pour leur tumeur - était rentable.
Le test détermine également le niveau de PD-L1 et le fardeau des mutations tumorales (voir ci-dessous).
L'inconvénient du séquençage de nouvelle génération est que cela peut prendre de deux à quatre semaines pour obtenir des résultats, et c'est déjà une période de temps chargée d'anxiété pour les personnes nouvellement diagnostiquées. Pour les personnes relativement instables (lorsqu'une forme de traitement est nécessaire très prochainement), les médecins commandent parfois un test EGFR rapide en plus du séquençage de nouvelle génération ou peuvent commencer une chimiothérapie en attendant les résultats.
Anomalies génétiques ciblables
Des traitements sont actuellement disponibles pour les tumeurs qui ont:
- Mutations EGFR (et les traitements peuvent varier en fonction de la mutation spécifique, comme les mutations T790 et plus)
- Réarrangements ALK
- Réarrangements ROS1
- BRAF
- Fusion NTRK
Les médicaments sont disponibles hors AMM ou en essais cliniques pour certains:
- Mutations HER2 (ERRB2)
- Anomalies MET
- Réarrangements RET
Certaines anomalies, telles que les mutations KRAS, ne sont actuellement pas traitables, mais le test offre toujours des informations qui peuvent être utiles telles que la prédiction du pronostic.
Test PD-L1 et charge de mutation tumorale
Des tests sont également effectués pour estimer dans quelle mesure une personne peut répondre aux médicaments d'immunothérapie. Bien qu'il n'y ait pas actuellement de bon test définitif pour cela, le test PD-L1 et le fardeau des mutations tumorales peuvent donner une idée.
Test PD-L1
Les protéines PD-L1 sont des protéines qui aident les tumeurs à se cacher du système immunitaire. Lorsque ces protéines sont présentes en grand nombre, elles indiquent aux cellules T (cellules de notre système immunitaire qui combattent le cancer) d'arrêter leur attaque. Les inhibiteurs de point de contrôle immunitaire sont un type d'immunothérapie qui supprime essentiellement les interruptions du système immunitaire afin que les cellules T puissent «reprendre» leur attaque.
Fardeau de mutation tumorale (TMB)
TMB fait référence au nombre de mutations trouvées dans une cellule cancéreuse lors du séquençage de nouvelle génération. Les cellules qui ont une charge de mutation tumorale plus élevée sont plus susceptibles de répondre aux médicaments d'immunothérapie que celles qui ont un faible nombre de mutations.
Certaines personnes qui ont de faibles niveaux de PD-L1 et un faible fardeau de mutation tumorale répondent bien à l'immunothérapie, les chercheurs recherchent donc un meilleur test pour faire cette prédiction.
Mise en scène
Une stadification précise du cancer du poumon non à petites cellules est extrêmement importante lorsqu'il s'agit de choisir les meilleures options de traitement.
Préparation de la mise en scène
Une TEP peut jouer un rôle important dans la stadification du cancer du poumon non à petites cellules, car elle peut souvent séparer les tumeurs qui sont opérables de celles qui ne le sont pas, et a remplacé le besoin d'une médiastinoscopie pour de nombreuses personnes. Les études d'imagerie peuvent également aider à déterminer la taille d'une tumeur ainsi que des preuves d'extensions locales, telles que dans les structures voisines ou la plèvre.
Étapes
Il existe quatre stades primaires du cancer du poumon non à petites cellules. La stadification TNM sépare ces cancers en fonction de la taille de la tumeur, de l'implication des ganglions lymphatiques (le nombre et l'emplacement) et si des métastases sont présentes.
- Cancer du poumon non à petites cellules de stade I: les tumeurs de stade I ne sont présentes que dans les poumons et ne se sont pas propagées aux ganglions lymphatiques
- Cancer du poumon non à petites cellules de stade II: les tumeurs de stade II peuvent s'être propagées aux ganglions lymphatiques voisins.
- Cancer du poumon non à petites cellules de stade III: Les cancers de stade III se sont souvent propagés aux ganglions lymphatiques situés au milieu de la poitrine (médiastin).
- Cancer du poumon non à petites cellules de stade IV: les cancers de stade IV sont appelés métastatiques et se sont propagés à d'autres régions du corps (comme les os, le foie, le cerveau ou les glandes surrénales) ou dans l'espace pleural (avec un épanchement pleural malin).
Re-tester
Alors que nous parlons de cancer du poumon non à petites cellules comme s'il était le même au fil du temps, ces tumeurs changent en fait continuellement, développant de nouvelles mutations et se transformant parfois en un type de cancer du poumon complètement différent. Par exemple, les adénocarcinomes pulmonaires qui sont positifs à l'EGFR peuvent se transformer en cancer du poumon à petites cellules (ou une autre forme de tumeur neuroendocrine) au fil du temps. Lorsque cela se produit, le traitement doit également être modifié.
Pour cette raison, une re-biopsie (ou dans certains cas une biopsie liquide) pour examiner à la fois le type de tissu de la tumeur et le profil du gène est nécessaire lorsqu'une tumeur progresse sur un traitement auparavant efficace.
Diagnostic différentiel
Les conditions qui peuvent sembler similaires au cancer du poumon non à petites cellules sur l'imagerie peuvent inclure:
- Nodules pulmonaires bénins: le type le plus courant de nodules pulmonaires bénins sont les hamartomes
- Autres cancers pouvant commencer dans la poitrine, tels que les lymphomes ou les thymomes
- Pneumonie: les bactéries ou la pneumonie virale peuvent sembler similaires à l'imagerie, ainsi que d'autres conditions infectieuses telles qu'un abcès pulmonaire, une tuberculose ou un empyème (liquide infecté dans l'espace pleural)
- Infections fongiques des poumons, telles que la coccidiomycose, la cryptococcose et l'histoplasmose
- Pneumothorax: l'effondrement d'un poumon peut ressembler à une masse, mais peut aussi cacher une masse
- Cancer métastatique aux poumons: le cancer qui se propage aux poumons à partir d'autres régions (comme le cancer du sein, le cancer de la vessie, le cancer du côlon et autres) peut sembler similaire, mais implique souvent plusieurs nodules
- Fibrose pulmonaire (cicatrisation)
- Sarcoïdose
- Infarctus pulmonaire (perte de l'apport sanguin au tissu pulmonaire similaire à une crise cardiaque mais dans les poumons)
- Syndrome de la veine cave supérieure due à des causes autres que le cancer du poumon
Un mot de Verywell
Cela peut être très anxiogène lors des tests nécessaires pour rechercher un cancer du poumon non à petites cellules, ainsi que pour déterminer les caractéristiques d'une tumeur une fois trouvée. De nombreuses personnes ont hâte de commencer un traitement pour éliminer ce qui cause leurs symptômes, et attendre les tests peut sembler une éternité.
Heureusement, le paysage du cancer du poumon non à petites cellules est en train de changer, et prendre le temps d'obtenir un diagnostic précis du type de tissu et du profil génétique peut souvent conduire à des thérapies efficaces.
Comment le cancer du poumon non à petites cellules est traité
