Comment fonctionne une franchise familiale globale?

Une franchise globale fait référence au système que la plupart des régimes de santé à franchise élevée (HDHP) ont traditionnellement utilisé pour les franchises familiales. Cela fonctionne différemment des franchises incorporées les plus courantes utilisées dans l'assurance maladie non HDHP.

Examinons leur fonctionnement ainsi que quelques modifications récentes apportées aux règles relatives aux régimes avec franchises globales.

Changements qui ont pris effet en 2016

Agrégatfranchisespeuvent encore être utilisés et sont décrits en détail ci-dessous. Mais depuis 2016, tous les plans de santé familiale doivent avoir intégrémaximums remboursables. Celles-ci ne peuvent pas dépasser le maximum individuel pour cette année. Cela s'applique à tous les plans de santé sans droits acquis (et les plans de santé sans grand-mère; les plans de santé avec grand-mère existent toujours dans de nombreux États) sur les marchés de l'assurance individuelle et collective.

Par exemple, en 2020, le montant maximal des dépenses individuelles est de 8 150 $. Quelle que soit la façon dont un régime structure sa franchise, aucun membre d'un régime familial ne peut être responsable de plus de 8 150 $ de frais pour les dépenses couvertes en 2020.

Cela signifie que les jours des régimes ayant des franchises totales de 10 000 $ sont révolus. Un régime peut tout de même avoir une franchise totale de 6 000 $, par exemple, étant donné qu'elle est inférieure au maximum individuel.

De plus, les plans peuvent toujours avoirfranchises familialesqui sont plus élevés que le maximum individuel. Mais ils ne pouvaient être satisfaits que si plus d'un membre de la famille avait des réclamations. En effet, un régime ne peut plus obliger un membre d'une famille à payer une franchise familiale globale qui dépasse le maximum individuel (fixé chaque année par HHS).

Dans cet esprit, examinons le fonctionnement des franchises globales.

Comment fonctionne une franchise globale?

Avec une franchise familiale globale, le régime de soins de santé ne commence pas à payer les dépenses de soins de santé de quiconque dans la famille tant que la franchise familiale entière n'a pas été atteinte. Une fois que la franchise familiale globale a été atteinte, la couverture d'assurance maladie entre en vigueur pour toute la famille.

Il existe deux façons de respecter la franchise globale:

1. Comme chaque membre de la famille utilise et paie des services de soins de santé, le montant qu’il paie de sa poche pour ces services est crédité sur la franchise totale de la famille. Une fois que plusieurs membres de la famille ont payé des dépenses déductibles, le total combiné de ces dépenses atteint la franchise totale. Le plan de santé commence alors à payer les frais de soins de santé de toute la famille (soit en totalité, soit avec le partage de la coassurance qui s'applique au plan une fois la franchise atteinte).
2. Un membre de la famille a des dépenses de santé élevées. Le montant qu’il paie de sa poche pour ces dépenses est suffisamment élevé pour couvrir la franchise totale de la famille. Le plan de santé commence alors à payer les dépenses de santé de toute la famille, même si un seul membre de la famille a payé quoi que ce soit pour la franchise globale.

Quelles dépenses comptent pour la franchise familiale globale?

Les seules dépenses que votre HDHP comptera dans votre franchise globale sont les dépenses liées aux prestations d'assurance maladie couvertes. Par exemple, les liftings ne sont généralement pas couverts par un régime de soins de santé. Si vous faites peau neuve, l’argent que vous payez ne comptera pas dans votre franchise globale.

Votre compagnie d’assurance maladie ne peut créditer aucun de vos frais médicaux remboursables à votre franchise si elle n’en a pas connaissance. Assurez-vous que vous ou votre médecin déposez des réclamations pour chacun de vos frais médicaux.

Faites des réclamations même si vous savez que vous devez les payer vous-même parce que vous n'avez pas encore atteint votre franchise. C'est ainsi que votre compagnie d'assurance maladie sait combien vous avez payé pour votre franchise. Cela peut sembler évident à première vue, mais parfois les gens sont confrontés à la possibilité de payer en espèces et d'obtenir un prix moins cher que si la réclamation était d'abord déposée auprès de leur assurance. Mais s'ils le font, l'argent qu'ils paient n'est pas compté dans leur franchise. Il peut y avoir des circonstances où cela reste la meilleure option, mais il est important de comprendre comment tout cela fonctionne.

Quelles dépenses sont exonérées de la franchise globale?

Aux États-Unis, la loi sur les soins abordables exige que les régimes de santé paient les services de soins de santé préventifs sans exiger aucune forme de partage des coûts. Cela signifie que l'assurance paiera des choses comme votre vaccin contre la grippe, les vaccinations de vos enfants et votre mammographie, même si vous n'avez pas encore payé votre franchise (notez que tous les soins préventifs ne sont pas couverts sans frais).

Fonctionnement de la franchise globale en 2016 et au-delà

En vertu des nouvelles règles qui sont entrées en vigueur en 2016, un régime de soins de santé ne peut exiger que quiconque paie une franchise supérieure à la limite fédérale pour le maximum de la couverture individuelle, même si cette personne est couverte par un franchise familiale totale (pour 2020, il est de 8150 $).

Cet ajustement aux règles est entré en vigueur dès le renouvellement de votre régime d'assurance maladie en 2016. Cela continuera à être le cas à moins que les règles ne changent à nouveau.

Un exemple illustre comment cela fonctionne:

Supposons que la franchise totale de votre forfait familial 2020 soit de 12 000 $. Une fois qu'un membre de la famille a payé 8150 $ pour le montant total de la franchise, la couverturecet individu en particulierdoit entrer en vigueur sans exiger un partage des coûts supplémentaire comme les copay ou la coassurance.

La couverture de cette personne entre en jeu parce qu'elle a maintenant atteint la limite légale des dépenses personnelles pour une personne. Cependant, la couverture pour les autres membres de votre famille ne sera toujours pas effective tant que la franchise totale de la famille n'aura pas été atteinte.