Choses surprenantes non couvertes par l'assurance maladie

Vous ne réalisez peut-être pas que ces choses courantes ne sont pas couvertes par l'assurance maladie. Trouver que vous devez payer une grosse facture médicale que vous pensiez que votre assurance maladie allait payer peut être une mauvaise surprise. Voici ce qu'il faut surveiller.

Enfreindre la loi

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Votre assurance maladie pourrait ne pas payer les frais de santé que vous avez accumulés en faisant quelque chose d'illégal. Connue sous le nom d’exclusion d’actes illégaux, si votre police d’assurance maladie en a une, cela signifie que vous ne serez pas couvert pour les frais de santé causés par votre participation à un acte illégal.

Accumulez une facture de salle d'urgence de 2000 $ lorsque vous vous êtes brûlé en allumant le gril lors du pique-nique familial? C'est probablement couvert.

Accumuler une charge de 200 000 $ de l'unité de soins intensifs pour les brûlés après avoir pris feu à la cocaïne sans feu? Si votre police d'assurance maladie comporte une exclusion d'actes illégaux, cette facture vous sera versée.

Certains États limitent les exclusions d'actes illégaux et de nombreux États interdisent aux assureurs de mettre en œuvre des exclusions de couverture en fonction du fait que l'assuré est sous l'influence de drogues et / ou d'alcool. Vous pouvez vérifier auprès du service des assurances de votre État pour savoir si les assureurs sont autorisés à refuser la couverture dans des situations qui impliquent des actes illégaux.

Les exclusions d'actes illégaux s'appliquent généralement aux réclamations résultant involontairement de la commission d'un acte illégal (conduite en état d'ébriété, par exemple). Mais la marijuana médicale est un exemple de situation dans laquelle la prescription elle-même n'est pas couverte en raison d'un bourbier sur sa légalité. La marijuana médicale est légale dans une grande partie des États-Unis à partir de 2020, mais elle est techniquement toujours illégale en vertu de la loi fédérale. Il n'est donc pas couvert par l'assurance maladie, même s'il est prescrit par votre médecin et légal dans votre état.

Vaccinations de voyage

Prendre des photos avant vos vacances exotiques à l'étranger? Votre assurance maladie pourrait ne pas payer vos vaccinations de voyage. Alors que tous les régimes d’assurance maladie sans droits acquis couvrent les vaccins habituellement recommandés pour les soins préventifs aux États-Unis, les vaccins contre les maladies tropicales qui ne posent pas de problème là où vous vivez ne sont probablement pas couverts par votre régime d’assurance maladie.

Besoin d'un vaccin contre le tétanos parce que vous avez coupé votre jardinage à la main dans votre jardin? La facture est probablement couverte par votre assurance maladie.

Besoin d'un vaccin contre la fièvre jaune pour faire du rafting sur le fleuve Amazone? Soyez prêt à payer vous-même.

Les autorisations préalables ne garantissent pas le paiement par l'assurance maladie

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Pensez-vous que l'obtention d'une autorisation préalable de votre compagnie d'assurance maladie pour une IRM, une tomodensitométrie ou une procédure coûteuse signifie que la compagnie d'assurance a accepté de payer la facture? Réfléchissez encore.

De nombreuses compagnies d'assurance maladie exigent une autorisation préalable avant d'effectuer un test ou une procédure coûteux. Mais une autorisation préalable approuvée n'est pas la même chose qu'une demande approuvée. Voici un exemple de clause d'autorisation préalable de Cigna:

"Une autorisation préalable ne garantit pas que les services sont couverts. Une autorisation préalable est une détermination de nécessité médicale et ne constitue pas une garantie de paiement des demandes d'indemnisation. Le remboursement des demandes d'indemnisation peut être influencé par divers facteurs, notamment l'éligibilité, le statut de participant et les prestations heure à laquelle le service est rendu. "

Tous les assureurs utilisent généralement une sorte de langage similaire dans leur résumé des prestations et de la couverture. Dans la plupart des cas, un service préautorisé finira par être couvert par votre assurance maladie, même si vous devrez payer le partage des coûts requis selon les conditions de votre plan. Mais il est important de comprendre que l'autorisation préalable n'est pas une garantie de couverture et que la réclamation pourrait toujours être refusée après avoir été soumise à l'assureur.

Statut d'admission à l'hôpital incorrect: statut d'observation et statut de patient hospitalisé

Votre assurance maladie pourrait ne pas payer votre séjour à l'hôpital si vous étiez hospitalisé, mais votre compagnie d'assurance pense que vous auriez dû être en situation d'observation.

Lorsque vous êtes hospitalisé, un statut vous est attribué: hospitalisé ou observation.

Les patients en observation sont techniquement des patients ambulatoires, bien qu'ils passent la nuit ou même plus longtemps dans une chambre d'hôpital, tout comme les patients hospitalisés. En général, si votre médecin s'attend à ce que vous soyez à l'hôpital pendant au moins deux nuits, votre séjour sera considéré comme hospitalisé. Mais vous ne saurez pas quel statut vous a été attribué à moins que vous ne le demandiez.

Votre statut d'admission est très important pour votre portefeuille. Si votre compagnie d'assurance ou Medicare détermine que vous auriez dû être en situation d'observation lorsque vous avez effectivement été admis au statut de patient hospitalisé, la compagnie d'assurance peut refuser de payer la facture de l'hôpital.

D'un autre côté, si vous êtes placé en situation d'observation pendant que vous êtes à l'hôpital, vous pourriez être responsable d'une plus grande part de la facture que vous ne l'auriez été en tant que patient hospitalisé. Ceci est particulièrement important pour les patients de Medicare, car les soins hospitaliers (couverts par Medicare Part A) ont une franchise qui couvre jusqu'à 60 jours d'hospitalisation, tandis que les soins ambulatoires (couverts par Medicare Part B) ont une coassurance de 20% sans plafond. sur les frais remboursables.

D'autre part, si vous devez rester dans un établissement de soins infirmiers qualifié après avoir quitté l'hôpital, Medicare ne le couvrira que si vous avez passé au moins trois jours à l'hôpital en tant que patient hospitalisé avant d'être transféré dans un établissement de soins infirmiers qualifié. Le temps passé à l'hôpital en observation ne compte pas dans les jours d'hospitalisation nécessaires pour activer la couverture Medicare pour un établissement de soins infirmiers qualifié.

Apprenez-en davantage sur l'état de l'observation, le fonctionnement des directives d'observation et pourquoi cela coûte plus cher.

Soins infirmiers à domicile

Pensez-vous que votre assurance maladie ou Medicare paiera les soins à domicile lorsque vous ne pouvez pas prendre soin de vous-même? Réfléchissez encore.

Ni Medicare ni les compagnies d'assurance-maladie privées ne paient pour les soins de longue durée. Vous devrez payer vous-même votre maison de soins infirmiers, votre résidence avec assistance ou vos soins de santé à domicile si vous n'avez pas d'assurance soins de longue durée ou si vous n'êtes pas admissible à la couverture Medicaid (la majorité des résidents des maisons de soins infirmiers sont admissibles à Medicaid, qui paie les soins de garde une fois qu’une personne a épuisé la quasi-totalité de ses actifs).

Cela ne signifie pas que Medicare et les compagnies d’assurance maladie ne paieront jamais pour un séjour dans une maison de retraite. En fait, Medicare pourrait payer pour des services de réadaptation qualifiés à court terme dans une maison de soins infirmiers (en supposant que vous ayez passé au moins trois jours à l'hôpital en tant que patient hospitalisé avant d'être transféré dans un établissement de soins infirmiers qualifié). Mais il ne paiera pas pour les services de garde à long terme.

La clé ici estPourquoivous avez besoin de la maison de retraite. Si l’objectif des soins en maison de retraite est la réadaptation, en d’autres termes, si vous essayez de retrouver des compétences que vous avez une chance raisonnable de retrouver, votre compagnie d’assurance maladie pourrait payer pour une maison de retraite pour une courte période. Par exemple, vous pourriez être autorisé à rester dans une maison de soins infirmiers après un AVC débilitant tout en suivant une thérapie physique, professionnelle et orthophonique intensive pour vous aider à réapprendre à vous lever d'une position assise, à vous nourrir et à vous brosser les dents.

Si le but du séjour en maison de retraite est purement des soins de garde (c'est-à-dire, une aide aux activités de la vie quotidienne, plutôt qu'un effort pour retrouver les compétences perdues et retourner chez vous), alors votre séjour en maison de retraite n'est pas couvert par l'assurance maladie.

Il existe deux exceptions notables. Medicaid, le programme gouvernemental d'assurance pour les personnes à faible revenu, couvre les soins de longue durée en maison de retraite pour les personnes à faible revenu qui n'ont pas les actifs nécessaires pour payer leurs propres soins. De plus, de nombreux programmes de soins palliatifs offrent une option pour les maisons de retraite. ou des soins en centre de soins palliatifs pour patients hospitalisés. Mais, étant donné que les services de soins palliatifs sont destinés aux personnes en phase terminale dont l’espérance de vie est inférieure à six mois, il est peu probable que vous ayez besoin de cette prestation pendant très longtemps si vous y êtes admissible.

La loi sur les soins abordables comprenait une disposition appelée la loi CLASS (programme de services et de soutien à la vie communautaire), qui aurait permis aux gens de s'inscrire à un programme public qui aurait fourni des avantages pour couvrir une partie du coût des soins de longue durée. Cependant, à l'automne 2011, un an et demi après la promulgation de l'ACA, le gouvernement fédéral avait éliminé la CLASS Act, craignant qu'elle n'ait pas de viabilité financière à long terme.

Pour le moment, les gens ont essentiellement trois options pour la couverture des soins de longue durée: ils peuvent épuiser tous leurs actifs, à quel point ils seront probablement admissibles à la couverture Medicaid, ou ils peuvent acheter une police privée de soins de longue durée, ou ils peuvent compter sur des fonds personnels pour couvrir d'éventuelles factures de soins de longue durée. Cependant, se fier à une assurance maladie (autre que Medicaid) ne fonctionnera pas.