Le Programme commun des Nations Unies sur le VIH / sida (ONUSIDA) a annoncé de nouveaux objectifs audacieux visant à mettre fin à l'épidémie mondiale de sida en 2014. Cette initiative, connue sous le nom de stratégie 90-90-90, décrit les moyens par lesquels réaliser trois objectifs préliminaires. objectifs d'ici 2020:
- Identifier 90% des personnes vivant avec le VIH grâce à un dépistage élargi.
- Placer 90% des personnes identifiées positivement sous thérapie antirétrovirale (TAR).
- Faire en sorte que 90% des personnes sous traitement soient capables d'atteindre des charges virales indétectables indicatives du succès du traitement.
On sait qu'en atteignant ce niveau de suppression virale, les personnes séropositives sont beaucoup moins susceptibles de transmettre le virus à d'autres. En agissant ainsi à l'échelle mondiale, les responsables de l'ONUSIDA sont fermement convaincus que l'épidémie peut effectivement être éliminée dès 2030.
Mais est-ce vraiment aussi simple que ça?
Même les plus fervents partisans de la stratégie reconnaissent que de tels objectifs n’ont jamais été atteints dans l’histoire de la santé publique. Dans le même souffle, cependant, la plupart conviendront également que sans l'expansion agressive des programmes nationaux de lutte contre le VIH existants, la fenêtre d'opportunité pour éviter cette crise mondiale pourrait être pratiquement perdue.
C'est cette dernière réalité qui a finalement conduit à l'approbation de la stratégie 90-90-90 lors d'une réunion de haut niveau des Nations Unies sur la fin du sida, tenue à New York en juin 2016.
Où nous sommes aujourd'hui
Selon un rapport de l'ONUSIDA 2020, bien que des progrès impressionnants aient été réalisés au cours des dernières années, les progrès n'ont pas été uniformes et de nombreux pays n'atteindront pas les objectifs de 2020 d'ici la fin de l'année.
Du côté positif, 82% de ceux qui connaissent leur statut VIH ont accès au traitement, et 81% des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut. Parmi ceux qui sont traités, 88% ont subi une suppression virale. Ces chiffres ont atteint près de l'objectif 90-90-90 d'ici la fin de 2020.
Malheureusement, un élément crucial de ces données est le nombre de personnes qui connaissent leur statut sérologique VIH. Il y a encore un nombre important de personnes qui ne savent pas qu'elles sont séropositives. Bien qu'en 2019, environ 25,4 millions de personnes aient reçu un traitement contre le VIH, ce nombre ne reflète que 67% de tous ceux qui en ont besoin. Près d'un tiers de toutes les personnes séropositives ne savent pas qu'elles en sont atteintes, ce qui signifie que ces personnes n'ont pas accès au traitement dont elles ont peut-être grandement besoin.
Pourtant, les chiffres de 2019 montrent une nette amélioration par rapport aux chiffres de 2010, lorsque seulement 47% des personnes ayant besoin d'un traitement recevaient un TARV.
Avec un sous-financement et un manque d'engagement des bailleurs de fonds pour empêcher l'expansion des programmes mondiaux, la capacité d'améliorer ces chiffres pourrait vraisemblablement être considérablement diminuée.
Même aux États-Unis, les chiffres nationaux sont bien en deçà des critères fixés par l'ONU, les Centers for Disease Control and Prevention rapportant que, sur 1,2 million d'Américains vivant avec le VIH en 2017, 86% ont été diagnostiqués, 49% le sont traitement et 63% sous traitement sont supprimés viralement.
D'un point de vue mondial, le rapport 2020 de l'ONUSIDA a mis en évidence à la fois les points positifs et les domaines de préoccupation pour atteindre les objectifs 90-90-90:
- Dans l'ensemble, l'Europe centrale, l'Europe occidentale et l'Amérique du Nord s'en tirent le mieux, avec près de 90% de la population séropositive identifiée positivement et sous traitement, et plus de 80% atteignant une charge virale indétectable.
- En Afrique subsaharienne, une région qui représente les deux tiers de toutes les infections mondiales, les progrès ont été impressionnants dans de nombreux pays les plus durement touchés, avec le Botswana, le Rwanda, le Malawi et le Kenya à 85% ou plus par rapport à 2020. cibles.
- Eswatini en Afrique australe a déjà atteint l'objectif 2030 de 95%.
- De même, Singapour, le Vietnam, la Thaïlande et le Cambodge sont bien en avance sur leurs objectifs de 2020.
- En termes de prestation de traitement, l'Europe occidentale et centrale et l'Amérique du Nord ont la couverture la plus élevée, à environ 81%.
- En revanche, les régions d'Europe de l'Est, d'Asie centrale, du Moyen-Orient et d'Afrique du Nord ont la couverture de traitement la plus faible. L'accès aux soins et les défaillances de la chaîne d'approvisionnement continuent d'entraver les progrès dans ces régions. La consommation de drogues injectables continue de stimuler les taux d'infection. Les obstacles aux soins dans ces régions (y compris l'homophobie et la criminalisation) ont conduit à des augmentations spectaculaires du taux d'infection annuel.
Le coût d'atteindre les objectifs 90-90-90
Selon les responsables de l'ONUSIDA, le plan pour atteindre les objectifs 90-90-90 d'ici 2030 nécessitait un financement international pour atteindre environ 26,2 milliards de dollars en 2020. Mais avec un déficit de financement d'environ 30%, les engagements financiers devront augmenter entre 2020 et 2030. .
Si les objectifs du programme étaient atteints, les avantages pourraient être énormes, comme en témoigne une étude de 2016 publiée dans les Annals of Internal Medicine. Selon l'étude, la mise en œuvre de la stratégie en Afrique du Sud - le pays avec le plus grand fardeau de VIH au monde - pourrait éviter jusqu'à 873 000 infections et 1,2 million de décès sur cinq ans, ainsi que 2 millions d'infections et 2,5 millions de décès sur 10 ans.
Alors que le coût de la mise en œuvre a été fixé à 15,9 milliards de dollars rien qu'en Afrique du Sud, le rapport coût-efficacité du plan (en termes de réduction des hospitalisations, des décès et des orphelins maternels) a été jugé pour justifier les dépenses élevées.
Si de tels objectifs de financement peuvent sembler raisonnables, compte tenu des avantages à long terme pour les systèmes de santé nationaux, la simple vérité est que les contributions mondiales ont continué de baisser d'année en année. De 2014 à 2015 seulement, les dons internationaux ont chuté de plus d'un milliard de dollars, passant de 8,62 milliards de dollars à 7,53 milliards de dollars.
Même les États-Unis, qui restent le plus grand contributeur à l'initiative mondiale de lutte contre le VIH, les contributions sous l'administration Obama ont stagné depuis 2011. La plupart des experts suggèrent que la tendance se poursuivra, beaucoup au Congrès appelant à la «réorientation» de fonds plutôt qu’une augmentation des dépenses globales de lutte contre le sida.
Dans l'état actuel des choses, les États-Unis ont accepté d'égaler un dollar pour deux versés par d'autres pays, jusqu'à un plafond fixe de 4,3 milliards de dollars (soit un tiers de l'objectif de 13 milliards de dollars du Fonds mondial). Cela se traduit en fait par une réduction du plafond par rapport aux 5 milliards de dollars précédents, avec seulement une augmentation marginale de 7% par rapport à la contribution américaine précédente de 4 milliards de dollars.
En revanche, de nombreux pays confrontés à des problèmes économiques plus graves ont augmenté leurs engagements, la Commission européenne, le Canada et l'Italie augmentant chacun leur engagement de 20%, tandis que l'Allemagne a augmenté le leur de 33%. Même le Kenya, dont le PIB par habitant est 1/50 de celui des États-Unis, a engagé 5 millions de dollars dans des programmes de lutte contre le VIH en dehors de ses frontières nationales.
Mais même au-delà de la question des dollars et des cents, l'impact de la stratégie 90-90-90 exercera une pression supplémentaire sur de nombreux systèmes de santé nationaux qui n'ont ni les moyens d'absorber le financement ni l'infrastructure ou les mécanismes de la chaîne d'approvisionnement pour fournir efficacement les soins. Les ruptures de stock de médicaments se produisent déjà régulièrement dans de nombreuses régions d'Afrique, tandis que l'incapacité à retenir les patients dans les soins annule les gains réalisés en plaçant les individus sous traitement.
Pouvons-nous traiter notre sortie de l'épidémie?
Alors que des progrès remarquables ont été accomplis dans la lutte contre l'épidémie mondiale de VIH, les enquêteurs de la London School of Hygiene and Tropical Medicine suggèrent que les cibles 90-90-90 ont peu de chances de mettre fin à la crise d'ici 2030.La stratégie, affirment-ils, est basée sur des preuves qu'un traitement élargi peut inverser les taux d'infection en abaissant la soi-disant «charge virale communautaire» - une stratégie connue sous le nom de traitement en tant que prévention (ou TasP).
Selon la recherche, il reste de graves lacunes dans la stratégie. D'un point de vue historique, la plus forte baisse des infections à VIH s'est produite entre 1997 et 2005, dont les années ont été marquées par trois événements majeurs:
- L'introduction de thérapies combinées très puissantes, connues à l'époque sous le nom de HAART (ou thérapie antirétrovirale hautement active).
- L'avènement des antirétroviraux génériques, qui rendaient les médicaments abordables pour les pays en développement.
- L'introduction de médicaments anti-VIH plus efficaces, tels que le ténofovir, ainsi que de thérapies combinées plus simples en un seul comprimé.
Cependant, depuis lors, il n'y a eu que de modestes baisses du taux mondial d'infection. En fait, sur les 195 pays inclus dans l'étude, 102 ont connu des augmentations annuelles de 2005 à 2015. Parmi ceux-ci, l'Afrique du Sud a signalé des augmentations de plus de 100 000 nouvelles infections de 2014 à 2015, s'ajoutant aux 1,8 million d'infections en Afrique et aux 2,6 millions d'infections. rapportés dans le monde chaque année.
La prévalence du VIH (c'est-à-dire la proportion de la population vivant la maladie) a atteint environ 38 millions en 2019. Et si les taux de mortalité sont passés de 1,7 million de décès en 2004 à 690 000 en 2019, les maladies associées au VIH ont considérablement augmenté en de nombreux pays. La tuberculose (TB) en est un bon exemple, représentant près de 20% des décès parmi les personnes vivant avec le VIH (principalement dans les pays en développement). Pourtant, malgré le fait que les taux de co-infection au VIH soient élevés chez les personnes atteintes de tuberculose, le VIH est souvent omis comme cause de décès (ou même comme cause de décès) dans les statistiques nationales.
Les chercheurs ont en outre noté que la hausse des taux d'infection associée à une durée de vie plus longue (résultat d'une couverture de traitement élargie) obligera les gouvernements à gérer une population de plus en plus nombreuse de personnes infectées par le VIH. Et sans les moyens de maintenir la suppression virale au sein de cette population - et pas seulement pendant quelques années, mais pour toute une vie - il est fort probable que les taux d'infection rebondiront, peut-être de façon spectaculaire.
Bien qu'il existe des preuves convaincantes que le TasP peut inverser les taux de VIH dans les populations à forte prévalence, les chercheurs affirment que nous ne pouvons pas compter uniquement sur le traitement pour mettre fin à l'épidémie. Ils recommandent plutôt des changements radicaux dans la manière dont les programmes sont à la fois financés et exécutés. Celles-ci comprennent une augmentation du financement national, permettant la libre circulation de médicaments génériques contre le VIH encore moins chers, et l'investissement dans l'amélioration des systèmes nationaux de prestation de soins de santé.
Cela exigerait également des interventions préventives plus efficaces, y compris un investissement dans une stratégie de réduction des risques pour les consommateurs de drogues injectables, l'utilisation stratégique de la prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) dans les populations appropriées et un renforcement des programmes de préservatifs à un moment où l'utilisation parmi les young est sur le déclin.
Sans ces changements fondamentaux, affirment les chercheurs, la stratégie 90-90-90 aura probablement plus d'impact sur les taux de mortalité et moins sur la réalisation d'une inversion durable des infections à VIH.
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