Comment le formulaire UB-04 est-il utilisé pour facturer les compagnies d'assurance

Le formulaire de facturation uniforme UB-04 est le formulaire de réclamation standard que tout fournisseur institutionnel peut utiliser pour la facturation des réclamations médicales et de santé mentale. Il est imprimé avec de l'encre rouge sur du papier standard blanc. Bien que développé par les Centers for Medicare et Medicaid (CMS), le formulaire est devenu le formulaire standard utilisé par toutes les compagnies d'assurance.

L'American Hospital Association détient les droits d'auteur sur le manuel officiel des spécifications des données UB-04, qui comprend des informations adoptées par le National Uniform Billing Committee.

Qui peut facturer des réclamations à l'aide de l'UB-04?

Tout fournisseur institutionnel peut utiliser l'UB-04 pour facturer les réclamations médicales. Ceci comprend:

• Centres de santé mentale communautaires
• Installations de rééducation ambulatoires complètes
• Hôpitaux à accès critique
• Installations d'insuffisance rénale terminale
• Centres de santé qualifiés au niveau fédéral
• Laboratoires d'histocompatibilité
• Agences de santé à domicile
• Hospices
• Hôpitaux
• Installations des services de santé indiens
• Organisations d'approvisionnement en organes
• Services de physiothérapie ambulatoires
• Services d'ergothérapie
• Services d'orthophonie
• Établissements de santé non médicaux religieux
• Cliniques de santé rurales
• Des établissements de soins infirmiers qualifiés

Conseils pour préparer l'UB-04

Pour remplir le formulaire de manière précise et complète, assurez-vous de suivre les étapes suivantes:

• Vérifiez auprès de chaque payeur d'assurance pour déterminer les données requises.
• Assurez-vous que toutes les données sont saisies correctement et avec précision dans les bons champs.
• Entrez les informations d'assurance, y compris le nom du patient exactement comme il apparaît sur la carte d'assurance.
• Utilisez les bons codes de diagnostic (ICD-10) et les codes de procédure (CPT / HCPCS) en utilisant des modificateurs si nécessaire.
• Utilisez uniquement l'adresse physique pour le champ d'emplacement de l'installation de service.
• Incluez les informations sur l'identifiant national du fournisseur (NPI) lorsque cela est indiqué.

Des instructions plus détaillées sont disponibles sur www.cms.gov ou www.nubc.org.

Champs de l'UB-04

Il y a 81 champs ou lignes sur un UB-04. Ils sont appelés localisateurs de formulaire ou «FL». Chaque localisateur de formulaire a un objectif unique:

• Localisateur de formulaire 1: nom du fournisseur de facturation, adresse postale, ville, état, code postal, téléphone, télécopieur et code de pays
• Localisateur de formulaire 2: nom, adresse, ville, état, code postal et identifiant du fournisseur de facturation s'il diffère du champ 1
• Localisateur de formulaire 3: numéro de contrôle du patient et numéro de dossier médical de votre établissement
• Localisateur de formulaire 4: Type de facture (TOB). Il s'agit d'un code à quatre chiffres commençant par zéro, selon les directives du National Uniform Billing Committee.
• Localisateur de formulaire 5: numéro d'impôt fédéral de votre établissement
• Localisateur de formulaire 6: Relevé des dates de début et de fin du service couvert sur la réclamation, au format MMJJAA (mois, date, année).
• Localisateur de formulaire 7: Nombre de jours nécessaires sur le plan administratif
• Localisateur de formulaire 8: nom du patient au format Last, First, MI
• Localisateur de formulaire 9: adresse postale, ville, état, code postal et pays du patient
• Localisateur de formulaire 10: Date de naissance du patient au format MMDDCCYY (mois, jour, siècle, année)
• Localisateur de formulaire 11: Sexe du patient (M, F ou U)
• Localisateur de formulaire 12: Date d'admission au format MMDDCCYY
• Localisateur de formulaire 13: Heure d'admission en utilisant le code à deux chiffres de 00 pour minuit à 23 pour 23 h.
• Localisateur de formulaire 14: Type de visite: 1 pour urgence, 2 pour urgence, 3 pour facultatif, 4 pour nouveau-né, 5 pour traumatisme, 9 pour information non disponible.
• Localisateur de formulaire 15: Point d'origine (source d'admission)
• Localisateur de formulaire 16: heure de sortie au même format que la ligne 13.
• Localisateur de formulaire 17: état de décharge à l'aide des codes à deux chiffres du manuel NUBC.
• Localisateur de formulaire 18-28: Codes de condition utilisant les codes à deux chiffres du manuel NUBC pour un maximum de 11 occurrences.
• Localisateur de formulaire 29: état de l'accident (le cas échéant) à l'aide du code d'état à deux chiffres
• Localisateur de formulaire 30: Date de l'accident
• Localisateur de formulaire 31-34: Codes et dates d'occurrence à l'aide du manuel NUBC pour les codes
• Localisateur de formulaire 35-36: codes et dates de la période d'occurrence au format MMJJAA
• Localisateur de formulaire 37:Hors service
• Localisateur de formulaire 38: nom et adresse de la partie responsable
• Localisateur de formulaire 39-41: Codes de valeur et montants pour circonstances spéciales du manuel NUBC
• Form locator 42: Codes de revenus du manuel NUBC
• Localisateur de formulaire 43: Description du code de revenu, numéro d'exemption de dispositif expérimental (IDE) ou remboursement de médicaments Medicaid NDC (code national du médicament)
• Localisateur de formulaire 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), tarifs d'hébergement, codes de taux HIPPS (système de paiement prospectif de l'assurance maladie)
• Localisateur de formulaire 45: Dates de service
• Localisateur de formulaire 46: Unités de service
• Localisateur de formulaire 47: Total des frais
• Localisateur de formulaire 48: Frais non couverts
• Localisateur de formulaire 49: Page de_ et date de création
• Localisateur de formulaire 50: Identification du payeur (a) primaire, (b) secondaire et (c) tertiaire
• Localisateur de formulaire 51: ID du plan de santé (a) Primaire, (b) Secondaire et (c) Tertiaire
• Localisateur de formulaire 52: Diffusion d'informations (a) Primaire, (b) Secondaire et (c) Tertiaire
• Localisateur de formulaire 53: Attribution des prestations (a) Primaire, (b) Secondaire et (c) Tertiaire
• Localisateur de formulaire 54: Paiements antérieurs (a) Primaire, (b) Secondaire et (c) Tertiaire
• Localisateur de formulaire 55: Montant estimé dû (a) Primaire, (b) Secondaire et (c) Tertiaire
• Localisateur de formulaire 56: identifiant du fournisseur national du fournisseur de facturation (NPI)
• Localisateur de formulaire 57: ID de l'autre fournisseur (a) principal, (b) secondaire et (c) tertiaire
• Localisateur de formulaire 58: Nom de l'assuré (a) Primaire, (b) Secondaire et (c) Tertiaire
• Localisateur de formulaire 59: Relation du patient (a) Primaire, (b) Secondaire et (c) Tertiaire
• Localisateur de formulaire 60: ID unique de l'assuré (a) primaire, (b) secondaire et (c) tertiaire
• Localisateur de formulaire 61: Nom du groupe d'assurance (a) Primaire, (b) Secondaire et (c) Tertiaire
• Localisateur de formulaire 62: Numéro de groupe d'assurance (a) Primaire, (b) Secondaire et (c) Tertiaire
• Localisateur de formulaire 63: Code d'autorisation de traitement (a) Primaire, (b) Secondaire et (c) Tertiaire
• Localisateur de formulaire 64: Numéro de contrôle du document également appelé numéro de contrôle interne (a) Primaire, (b) Secondaire et (c) Tertiaire
• Localisateur de formulaire 65: Nom de l'employeur de l'assuré (a) Primaire, (b) Secondaire et (c) Tertiaire
• Localisateur de formulaire 66: Codes de diagnostic (ICD)
• Localisateur de formulaire 67: Code de diagnostic principal, autre diagnostic et indicateurs présents à l'admission (POA)
• Localisateur de formulaire 68:Hors service
• Localisateur de formulaire 69: Admission des codes de diagnostic
• Localisateur de formulaire 70: Raison du patient pour les codes de visite
• Localisateur de formulaire 71: Code du système de paiement prospectif (PPS)
• Localisateur de formulaire 72: Code de cause externe de blessure et indicateur POA
• Localisateur de formulaire 73:Hors service
• Localisateur de formulaire 74: Autre code de procédure et date
• Localisateur de formulaire 75:Hors service
• Localisateur de formulaire 76: NPI, ID, qualificatifs et nom et prénom du fournisseur participant
• Localisateur de formulaire 77: médecin traitant NPI, ID, qualificatifs et nom et prénom
• Localisateur de formulaire 78: Autre fournisseur NPI, ID, qualificatifs et nom et prénom
• Localisateur de formulaire 79: Autre fournisseur NPI, ID, qualificatifs et nom et prénom
• Localisateur de formulaire 80: Remarques
• Localisateur de formulaire 81: code de taxonomie et qualificatif