Comprendre ce qu'est un HMO et comment ils fonctionnent est essentiel lors du choix d'un plan de santé lors de l'inscription ouverte ainsi que lors de l'utilisation de votre HMO après votre inscription.
David P Hall / Getty ImagesQu'est-ce qu'un HMO?
HMO signifieorganisation de maintenance de la santé, un type d'assurance maladie à soins gérés. Comme son nom l’indique, l’un des principaux objectifs d’un HMO est de maintenir ses membres en bonne santé. Votre HMO préfère dépenser une petite somme d'argent à l'avance pour prévenir la maladie que beaucoup d'argent plus tard tout en essayant de la traiter.
Si vous avez déjà une maladie chronique, votre HMO essaiera de gérer cette condition pour vous garder en aussi bonne santé que possible.
Selon l'enquête annuelle sur les prestations de santé de la Kaiser Family Foundation, 19% des employés bénéficiant de prestations de santé parrainées par l'employeur bénéficiaient d'une couverture HMO à partir de 2019, contre 44% des employés couverts par des OPP (organisation de prestataires privilégiés); il s'agit d'un autre type de plan de soins gérés qui a tendance à être plus coûteux mais qui offre une plus grande liberté et flexibilité).
Mais sur le marché individuel - c'est-à-dire les plans de santé que les gens achètent eux-mêmes, au lieu d'obtenir via un employeur - les HMO (et les OEB ou les organisations de prestataires exclusifs) sont devenus plus courants, de sorte que les OPP s'efforcent de contenir les coûts. Le type de régime géré que vous êtes susceptible d'avoir dépend en grande partie de la façon dont vous obtenez votre assurance maladie.
Comment ça marche?
Jetons un coup d'œil à ce que vous devez savoir sur les HMO.
1. Vous devez avoir un médecin de premier recours.
Votre médecin de premier recours, généralement un médecin de famille, un interniste ou un pédiatre, sera votre médecin principal et coordonnera tous vos soins.Votre relation avec votre médecin de premier recours est très importante dans un HMO. Assurez-vous que vous vous sentez à l'aise avec lui ou faites un changement. Vous avez le droit de choisir votre propre médecin de soins primaires tant qu’il ou elle fait partie du réseau du HMO. Si vous n'en choisissez pas vous-même, votre assureur vous en attribuera un.
2. Votre médecin de soins primaires devra probablement vous référer pour tout traitement spécial.
Votre médecin de soins primaires sera celui qui décidera si vous avez besoin ou non d'autres types de soins et doit vous orienter pour que vous les receviez. Par exemple, consulter un spécialiste, suivre une thérapie physique ou obtenir du matériel médical comme un fauteuil roulant. L'exigence d'une référence garantit que les traitements, les tests et les soins spécialisés que vous recevez sont médicalement nécessaires. Sans référence, vous n’avez pas d’autorisation pour ces services et le HMO ne les paiera pas.
L'avantage de ce système est que les patients reçoivent moins de services inutiles. Mais l'inconvénient est que les patients doivent consulter plusieurs prestataires (un médecin de soins primaires ainsi que le spécialiste) et payer des quotes-parts ou un autre partage des coûts pour chaque visite.
L'exigence que vous obteniez une recommandation de votre PCP pour voir un spécialiste est une caractéristique de longue date des HMO. Mais ce n'est pas une règle figée. Les HMO modernes n'ont pas toujours cette exigence et vous constaterez peut-être que vous êtes inscrit à un HMO qui vous permet de voir des spécialistes du réseau sans référence. Comme toujours, lisez les petits caractères!
3. Vous devez utiliser des fournisseurs en réseau.
Chaque HMO a une liste de fournisseurs de soins de santé qui font partie de son réseau de fournisseurs. Ces prestataires couvrent un large éventail de services de soins de santé, notamment des médecins, des spécialistes, des pharmacies, des hôpitaux, des laboratoires, des installations de radiologie et des orthophonistes. Si vous obtenez des soins hors du réseau, le HMO ne paiera pas pour cela; tu seras coincépayer vous-même l'intégralité de la facture.
Obtenir accidentellement des soins hors du réseau peut être une erreur très coûteuse lorsque vous avez un HMO. Remplissez une ordonnance dans une pharmacie hors réseau ou faites faire vos tests sanguins par le mauvais laboratoire et vous pourriez être coincé avec une facture de centaines, voire de milliers de dollars.
Il est de votre responsabilité de savoir quels fournisseurs sont en réseau avec votre HMO. Et vous ne pouvez pas supposer que, simplement parce qu’un laboratoire est au bout du couloir du cabinet de votre médecin, ce laboratoire est en réseau avec votre HMO. Vous devez vérifier. Et parfois, des prestataires hors réseau finissent par vous traiter sans que vous ne le sachiez même - un chirurgien assistant ou un anesthésiste, par exemple.
Si vous prévoyez un traitement médical quelconque, posez beaucoup de questions à l'avance afin de vous assurer que toutes les personnes qui seront impliquées dans vos soins font partie du réseau de votre HMO.
Il existe trois exceptions à l'exigence de rester en réseau:
- Vraies urgences
- Le HMO n’a pas de fournisseur en réseau pour le service spécialisé dont vous avez besoin. C'est rare. Mais, si cela vous arrive, organisez à l'avance les soins spécialisés hors réseau avec le HMO - gardez votre HMO au courant.
- Vous êtes au milieu d'un cours complexe de traitement spécialisé lorsque vous devenez membre du HMO, et votre spécialiste ne fait pas partie du HMO. La plupart des HMO décident si vous pouvez ou non terminer le traitement avec votre médecin actuel au cas par cas.
4. Vos exigences en matière de partage des coûts dans un HMO sont généralement faibles, mais pas toujours.
Le partage des coûts comme les franchises, les quotes-parts et la coassurance a toujours été réduit au minimum avec un HMO. Certains HMO parrainés par l'employeur n'exigent aucune franchise (ou ont une franchise minimale) et ne nécessitent qu'une petite quote-part pour certains services. En raison de leur faible partage des coûts et de leurs faibles primes, les HMO sont considérés comme l'un des choix d'assurance maladie les plus économiques.
Cependant, sur le marché de l'assurance maladie individuelle, où environ 6% de la population américaine a obtenu sa couverture en 2018, les HMO ont tendance à avoir des franchises et des frais remboursables beaucoup plus élevés. Dans certains États, les seuls plans disponibles sur le marché individuel sont les HMO, avec des franchises pouvant atteindre plusieurs milliers de dollars. Dans la plupart des États, il y a généralement moins de choix disponibles sur le marché individuel en termes de types de réseau (HMO, PPO, EPO ou POS), par rapport au marché parrainé par l'employeur, où le choix de conception de réseau reste plus robuste.
HMO vs autres types d'assurance maladie
Tous les types d'assurance maladie pour soins gérés (qui incluent pratiquement toutes les couvertures privées aux États-Unis) ont des points communs. Par exemple, aucun régime de soins de santé gérés ne paiera pour des soins qui ne sont pas médicalement nécessaires, et tous les plans de soins gérés ont mis en place des mécanismes pour les aider à déterminer quels soins sont médicalement nécessaires et quels soins ne le sont pas.
Les plans de soins gérés tels que les PPO, les EPO et les plans de point de vente diffèrent des HMO de plusieurs manières. Certains paieront pour les soins hors réseau, et d'autres non (ils le doivent tous, s'il s'agit vraiment d'une urgence). Certains ont des exigences de partage des coûts peu élevées tandis que d'autres ont des franchises élevées et nécessitent une coassurance importante. Certains nécessitent un médecin de premier recours, mais d’autres pas.
