Comment Obamacare a changé l'assurance maladie parrainée par l'employeur

Étant donné que de nombreuses dispositions de la Loi sur les soins abordables (ACA) s'appliquent au marché individuel, le marché de l'assurance parrainée par l'employeur est parfois exclu de la discussion. Mais l'assurance maladie parrainée par l'employeur est de loin la forme de couverture la plus courante. aux Etats-Unis. Seulement environ 6% des Américains avaient une couverture achetée sur le marché individuel en 2018, contre environ 50% qui avaient une couverture d'un employeur.

Le marché de l'assurance maladie individuelle est très différent aujourd'hui de ce qu'il était avant la mise en œuvre de l'ACA (alias Obamacare). Et si les changements n'ont pas été aussi prononcés sur le marché de l'assurance maladie parrainée par l'employeur (en particulier le marché des grands groupes), de nombreux aspects de l'ACA s'appliquent aux régimes de santé que les employeurs offrent à leurs employés.

Les grands employeurs sont tenus d'offrir une couverture

Avant 2014, il n'était pas obligatoire que les employeurs offrent une assurance maladie à leurs employés. La grande majorité des grands employeurs offraient une couverture, mais c'était leur choix. La disposition de responsabilité partagée de l'employeur de l'ACA (mandat de l'employeur) oblige les employeurs comptant au moins 50 employés équivalents temps plein à offrir une assurance maladie abordable à leurs employés qui travaillent au moins 30 heures par semaine. peine.

Bien que la pénalité pour mandat individuel de l'ACA ne s'applique plus (à compter de 2019), les grands employeurs qui n'offrent pas une couverture abordable et de valeur minimale à leurs employés à temps plein continueront de faire face à des sanctions.

Ce mandat de l'employeur signifie que les grands employeurs doivent offrir une couverture d'une valeur minimale et considérée comme abordable pour l'employé. Cependant, les employeurs ne sont pas tenus de veiller à ce que la couverture soit abordable pour les conjoints et les personnes à charge, et le << problème familial >> signifie que dans certains cas, il peut n'y avoir aucune voie viable pour obtenir une couverture abordable pour les membres de la famille d'un employé. (La plupart des grands employeurs couvrent la part du lion des primes, même pour les membres de la famille. Mais ce n'est pas toujours le cas).

Tous les plans doivent plafonner les frais remboursables

En 2021, tous les régimes de soins de santé sans droits acquis et sans grand-mère doivent plafonner les frais remboursables à 8 550 USD pour un particulier et à 17 100 USD pour une famille. ne dépassez pas le montant individuel admissible, que le régime prévoie ou non une franchise familiale.

La limite des frais personnels ne s'applique qu'aux soins en réseau (si vous sortez du réseau du plan, les frais remboursables peuvent être beaucoup plus élevés, voire illimités).

La disposition visant à limiter les frais remboursables s'applique aux régimes collectifs (parrainés par l'employeur) ainsi qu'aux régimes individuels, tant qu'ils ne bénéficient pas de droits acquis (régimes qui étaient déjà en vigueur lorsque l'ACA a été promulguée le 23 mars. , 2010) ou grand-mère (régimes en vigueur avant la fin de 2013).

Aucune limite en dollars sur les bienfaits essentiels pour la santé

L'ACA a défini dix «prestations de santé essentielles» qui doivent être couvertes par tous les nouveaux régimes individuels et en petit groupe (dans la plupart des États, le petit groupe est défini comme jusqu'à 50 employés).

Si vous travaillez pour un employeur ne comptant pas plus de 50 employés et que votre employeur a adhéré au régime depuis janvier 2014, votre régime d'assurance-maladie couvre les prestations de santé essentielles sans aucune limite en dollars sur le montant que le régime paiera pour ces prestations dans un an ou plus. pendant tout le temps que vous avez la couverture. (Notez que les spécificités de ce qui est exactement couvert dans chaque catégorie de prestations varient selon l'État, car il est basé sur le plan de référence de chaque État.)

Si vous travaillez pour un grand employeur (dans la plupart des États, plus de 50 employés; mais en Californie, au Colorado, à New York ou au Vermont, plus de 100 employés), votre plan de santé peut ne pas couvrir tous les soins de santé essentiels. car il n'est pas obligatoire de le faire en vertu de l'ACA (comme indiqué ci-dessous, les soins préventifs sont une exception; tous les régimes sans droits acquis sont tenus de couvrir certains services préventifs sans partage des coûts, et cela s'applique aux grands plans de groupe également).Mais quels que soient les avantages essentiels pour la santé, le planEst-ce quecouverture, il ne peut pas imposer de plafond annuel ou à vie sur le montant que le régime paiera pour ces prestations. Et la plupart des grands régimes collectifs couvrent la plupart des prestations de santé essentielles, en particulier maintenant que les grands régimes collectifs sont tenus de fournir une valeur minimale.

L'interdiction du maximum des prestations à vie pour les prestations de santé essentielles s'applique même aux régimes bénéficiant de droits acquis, et l'interdiction des plafonds annuels des prestations de santé essentielles s'applique aux régimes bénéficiant de droits acquis par l'employeur.

Aucune souscription médicale sur les plans de petits groupes

Avant 2014, les assureurs pouvaient baser la prime d'un petit groupe sur les antécédents médicaux globaux du groupe, bien que certains États limitent ou interdisent cette pratique. L'ACA a interdit aux compagnies d'assurance maladie d'utiliser les antécédents médicaux d'un petit groupe pour déterminer les primes. Encore une fois, dans la plupart des États, cela s'applique aux employeurs de 50 employés ou moins.

Les conditions préexistantes sont couvertes sans période d'attente

Avant l'ACA, les régimes parrainés par l'employeur pouvaient imposer des périodes d'attente pour les conditions préexistantes si la personne inscrite n'avait pas maintenu une couverture continue avant de s'inscrire au régime (selon les termes de la HIPAA, les personnes inscrites qui avaient maintenu une couverture crédible continue avant de s'inscrire n'étaient pas soumis à des délais d'attente pour leurs conditions préexistantes).

Cela signifiait que la couverture d'un nouvel employé pouvait être en vigueur (l'employé payant des primes), mais les conditions préexistantes n'étaient pas encore couvertes. L'ACA a changé cela. Les régimes de soins de santé parrainés par l'employeur ne peuvent pas imposer des périodes d'attente préexistantes aux nouveaux inscrits, qu'ils aient ou non une couverture continue avant de souscrire au régime.

Tous les plans incluent une couverture maternité

Depuis 1978, les régimes de santé parrainés par l'employeur aux États-Unis sont tenus d'inclure une couverture maternité si l'employeur comptait 15 employés ou plus et choisissait d'offrir une assurance maladie. Et dans 18 États, des réglementations étaient en place avant l'ACA qui exigeait couverture de maternité sur les régimes de petits groupes même lorsque l'employeur comptait moins de 15 employés.

Mais les soins de maternité sont l'un des avantages de santé essentiels de l'ACA, ce qui signifie qu'ils ont été inclus dans tous les nouveaux plans individuels et en petit groupe vendus depuis 2014. Cela a comblé les lacunes dans les États où les régimes de très petits groupes (moins de 15 employés) ne fonctionnaient pas. t doivent couvrir les soins de maternité avant 2014. Il n'y a pas de mandat d'employeur pour les employeurs de moins de 50 employés. Mais si de petits groupes choisissent d'offrir une couverture à leurs employés, le plan comprendra désormais les soins de maternité dans tous les États.

Les délais d'attente ne peuvent excéder 90 jours

Une fois qu'un employé est jugé admissible à la couverture en vertu d'un régime parrainé par l'employeur, la période d'attente pour le début de la couverture ne peut excéder 90 jours (d'autres règles s'appliquent dans les cas où les employés sont tenus de travailler un certain nombre d'heures ou de recevoir un classification des emplois afin de déterminer l'admissibilité à la couverture).

Veuillez noter que cela diffère des périodes d'attente de condition préexistantes décrites ci-dessus. Un employeur peut toujours obliger un employé admissible à attendre jusqu'à 90 jours pour que la couverture commence. Mais une fois qu'elle commence, il ne peut y avoir de période d'attente supplémentaire avant que la couverture ne prenne effet pour des conditions préexistantes.

Les enfants peuvent rester sur le plan des parents jusqu'à 26 ans

Depuis 2010, tous les régimes de santé sont tenus de permettre aux enfants de rester sur le régime d'un parent jusqu'à l'âge de 26 ans. Cela s'applique aux régimes parrainés par l'employeur ainsi qu'aux régimes individuels, et s'applique également aux régimes bénéficiant de droits acquis. Il n'est pas nécessaire que les jeunes adultes soient étudiants ou dépendants financièrement de leurs parents pour rester sur leur régime d'assurance maladie.

Les soins préventifs sont couverts gratuitement

Les soins préventifs sont l'un des avantages de santé essentiels qui sont couverts par tous les régimes individuels et en petit groupe en vertu de l'ACA. Mais il doit également être couvert par les grands régimes collectifs et les régimes auto-assurés (les régimes à droits acquis sont exonérés du mandat de soins préventifs). Vous pouvez trouver une liste complète des services de santé préventifs qui sont couverts sans frais pour le patient dans le cadre du mandat de soins préventifs de l'ACA sur le site Web des Centers for Medicare & Medicaid Services des États-Unis: HealthCare.gov.