Qu'est-ce qu'un plan Medicare Special Needs?

Si vous souffrez de maladies chroniques, vivez dans une maison de soins infirmiers ou êtes double éligible à Medicaid, Original Medicare (partie A et partie B) peut ne pas vous convenir. Vous avez un choix à faire et cela peut inclure un plan Medicare Special Needs.

Différents types de plans d'assurance-maladie

Il existe deux types de plans Medicare, ceux gérés directement par le gouvernement et ceux gérés par des compagnies d'assurance commerciales. Dans les deux cas, le gouvernement fédéral établit la norme de soins en termes de ce qui doit être couvert. Les régimes commerciaux ont la possibilité d'ajouter des avantages supplémentaires en plus de cela.

Un plan de coûts Medicare est un plan commercial proposé dans les zones rurales où l'accès aux hôpitaux, aux spécialistes et à d'autres ressources médicales peut être limité. Il peut offrir des avantages supplémentaires comme un plan de soins gérés, mais vous donne la liberté de passer à l'original. Medicare chaque fois que vous accédez à des soins en dehors du réseau de votre plan.

À partir de 2020, ces plans ne sont disponibles que dans le Colorado, l'Iowa, l'Illinois, le Maryland, le Minnesota, le Nebraska, le Dakota du Nord, le Dakota du Sud, le Texas, la Virginie et le Wisconsin.

Medicare Advantage (partie C) représente la majorité des plans commerciaux. En 2018, près de 20 millions de bénéficiaires de Medicare se sont inscrits à l'un de ces plans. Les plans Medicare Cost ne sont pas disponibles lorsqu'il existe plus de deux options Medicare Advantage.

Un plan Medicare Special Needs (SNP) est un type spécial de plan Medicare Advantage. Comme tous les plans Medicare Advantage, ils fournissent des soins au sein d'un réseau local de prestataires et d'établissements médicaux. Contrairement aux plans Medicare Advantage traditionnels, cependant, ils sont conçus pour répondre aux besoins médicaux et sociaux des pauvres et des personnes souffrant de maladies chroniques.

Il existe trois types différents de plans Medicare Special Needs:

• SNP de maladie chronique (C-SNP)
• Deux SNP éligibles (D-SNP)
• SNP institutionnels (I-SNP)

SNP de maladie chronique (C-SNP)

Les SNP pour maladies chroniques sont destinés aux personnes qui ont des conditions médicales spécifiques. Le plan fournira des services destinés à maximiser les résultats de santé pour la ou les affections.

Par exemple, ils s'assureront qu'il y a des spécialistes qui traitent cette condition dans votre réseau et que les médicaments appropriés sont inclus dans votre liste de médicaments. Des coordonnateurs de soins peuvent être affectés pour vous aider à suivre vos progrès.

À l'heure actuelle, les Centers for Medicare and Medicare Services (CMS) ne reconnaissent que 15 maladies chroniques et catégories de maladies pour être éligibles à un C-SNP. Pour postuler à l'un de ces régimes, vous devez avoir l'un des problèmes de santé suivants:

• Affections auto-immunes (polyartérite noueuse, polymyalgie rhumatismale, polymyosite, polyarthrite rhumatoïde et lupus érythémateux disséminé)
• Cancer, à l'exclusion des conditions précancéreuses ou in situ
• Troubles cardiovasculaires (arythmies, coronaropathie, maladie vasculaire périphérique et trouble thromboembolique veineux chronique)
• Dépendance chronique à l'alcool et à d'autres drogues
• Insuffisance cardiaque chronique
• Maladie pulmonaire chronique (asthme, bronchite chronique, emphysème, fibrose pulmonaire et hypertension pulmonaire)
• Problèmes de santé mentale chroniques (troubles bipolaires, troubles dépressifs majeurs, trouble paranoïde, schizophrénie et trouble schizo-affectif)
• Démence
• Diabète sucré
• Maladie du foie en phase terminale
• Insuffisance rénale terminale (IRT) nécessitant une dialyse
• Troubles hématologiques (anémie aplasique, hémophilie, purpura thrombopénique immunitaire (PTI), syndrome myélodysplatique et drépanocytose)
• VIH / SIDA
• Troubles neurologiques (sclérose latérale amyotrophique (SLA), épilepsie, maladie de Huntington, sclérose en plaques, paralysie, maladie de Parkinson, polyneuropathie, sténose de la colonne vertébrale et déficit neurologique lié à un AVC)
• Accident vasculaire cérébral

Deux SNP éligibles (D-SNP)

En 2018, 12,2 millions de personnes étaient à la fois éligibles à Medicare et à Medicaid. Soixante et onze pour cent ont reçu l'intégralité des prestations de Medicaid, tandis que les autres ont bénéficié de prestations partielles.

Pour être admissible à un double SNP éligible, vous devez être éligible à tous les avantages Medicaid ou autrement bénéficier des avantages selon l'un des quatre programmes d'épargne Medicare:

• Personne handicapée et travaillant (QDWI)
• Individu admissible (QI)
• Bénéficiaire qualifié de Medicare (QMB)
• Bénéficiaire spécifique de l'assurance-maladie à faible revenu (SLMB)

Selon le D-SNP, vous pouvez (ou non) devoir partager les coûts avec Medicare. Le partage des coûts fait référence à votre coassurance, quote-part et / ou franchises Medicare payantes. L'objectif global est de réduire les coûts.

SNP institutionnels (I-SNP)

Tout le monde n'est pas capable de prendre soin de lui-même à la maison. Les données des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) indiquent que 1,4 million de personnes résidaient dans des maisons de soins infirmiers et plus de 811000 dans des communautés de soins résidentiels en 2016.

Un SNP institutionnel vise à améliorer la santé des personnes nécessitant des soins de longue durée. L'objectif est de fournir des soins préventifs et de réduire le besoin d'hospitalisation.

Pour être admissible à l'un de ces plans, vous devez résider ou être censé résider dans l'un des types d'établissements suivants pendant 90 jours ou plus.

• Établissement psychiatrique pour patients hospitalisés (IPF)
• Centre de soins intermédiaires pour personnes handicapées mentales (ICF / IDD)
• Établissement de soins infirmiers de longue durée (NF), plus communément appelé maison de soins infirmiers
• Établissement de soins infirmiers qualifiés (FSN) en soins de longue durée (SLD)

Si une personne reçoit des soins de santé fréquents à domicile, elle peut également être admissible à un I-SNP. Chaque État a ses propres règles quant au niveau de soins nécessaires à domicile pour se qualifier pour l'un de ces plans.

Comment et quand s'inscrire

Pour être éligible à un plan Medicare Special Needs, vous devez être inscrit à Medicare Part A et Part B.

Tant que vous répondez également aux exigences du plan (par exemple, conditions médicales éligibles, éligibilité à Medicaid ou institutionnalisation), vous pouvez vous inscrire à un plan Medicare Special Needs chaque fois qu'il s'ouvre dans votre région. Pour rechercher les plans disponibles, accédez à l'outil de recherche de plans Medicare.

La compagnie d'assurance vous avisera si vous perdez l'admissibilité au régime pour quelque raison que ce soit. Cela peut se produire si vous n'avez plus besoin de dialyse pour une maladie rénale, si vous n'êtes plus admissible aux prestations de Medicaid ou si vous quittez un établissement institutionnalisé.

Vous avez deux mois à compter de cet avis pour vous inscrire à un autre plan Medicare. C'est ce qu'on appelle votre période d'inscription spéciale. Si vous vous inscrivez à un plan Medicare plus tard, vous pourriez être pris sans couverture Medicare jusqu'à ce que vous puissiez vous inscrire pendant la période d'inscription générale ou la période d'inscription ouverte.

Un mot de Verywell

La plupart des gens empruntent la voie de Medicare Original ou d'un plan Medicare Advantage traditionnel. Vous feriez peut-être mieux de souscrire à un régime Medicare Special Needs si vous souffrez de certaines conditions médicales, si vous êtes admissible à Medicaid ou si vous vivez dans un établissement de soins de longue durée. Faites des recherches sur les plans de votre région pour voir s'ils vous conviennent.