De nombreux plans de santé exigent à la fois une franchise et une coassurance. Comprendre la différence entre la franchise et la coassurance est un élément essentiel pour savoir ce que vous devez lorsque vous utilisez votre assurance maladie.
La franchise et la coassurance sont des types de partage des coûts de l'assurance maladie; vous payez une partie du coût de vos soins de santé et votre régime de santé prend en charge une partie du coût de vos soins. Ils diffèrent dans la façon dont ils fonctionnent, combien vous devez payer et quand vous devez le payer.
Ariel Skelley / Getty ImagesQu'est-ce qu'une franchise?
Une franchise est un montant fixe que vous payez chaque année avant l'entrée en vigueur de votre assurance maladie (dans le cas de Medicare Part A - pour les soins hospitaliers - la franchise s'applique aux «périodes de prestations» plutôt qu'à l'année). Une fois que vous avez payé votre franchise, votre régime de soins de santé commence à prendre sa part de vos factures de soins de santé. Voici comment cela fonctionne.
Vous avez une franchise de 2 000 $. Vous attrapez la grippe en janvier et consultez votre médecin.La facture du médecin est de 200 $, une fois qu'elle a été ajustée par votre compagnie d'assurance pour correspondre au taux négocié avec votre médecin. Vous êtes responsable de l'intégralité de la facture puisque vous n'avez pas encore payé votre franchise cette année (pour cet exemple, nous supposons que votre plan n'a pas de quote-part pour les visites au bureau, mais compte plutôt les frais dans votre franchise) . Après avoir payé la facture du médecin de 200 $, il vous reste 1 800 $ pour votre franchise annuelle.
[Notez que votre médecin a probablement facturé plus de 200 $. Mais puisque c'est le taux négocié que votre assureur a avec votre médecin, vous n'avez qu'à payer 200 $ et c'est tout ce qui sera compté dans votre franchise; le reste est simplement radié par le cabinet du médecin dans le cadre de son contrat avec votre assureur.]
En mars, vous tombez et vous vous cassez le bras. La facture est de 3 000 $ après l'application des tarifs négociés par votre assureur. Vous payez 1 800 $ de cette facture avant d'avoir atteint votre franchise annuelle de 2 000 $ (les 200 $ provenant du traitement de la grippe, plus 1 800 $ du coût du bras cassé). Maintenant, votre assurance maladie entre en jeu et vous aide à payer le reste de la facture. Vous devrez toujours payer une partie du reste de la facture, grâce à la coassurance, qui est discutée plus en détail ci-dessous.
En avril, vous supprimez votre casting. La facture est de 500 $. Puisque vous avez déjà atteint votre franchise pour l'année, vous n'avez plus à payer pour votre franchise. Votre assurance maladie paie sa part entière de cette facture, en fonction de la répartition de la coassurance de votre plan (par exemple, une répartition de la coassurance de 80/20 signifierait que vous paieriez 20% de la facture et que votre assureur paierait 80%, en supposant que vous n'ont pas encore atteint le maximum de votre plan).
Sur la plupart des plans, vous devrez continuer à payer une coassurance et / ou une quote-part après avoir atteint votre franchise. Cela se poursuivra jusqu'à ce que vous ayez atteint votre maximum de dépenses pour l'année.
Qu'est-ce que la coassurance?
La coassurance est un autre type de partage des coûts où vous payez une partie du coût de vos soins et votre assurance maladie prend en charge une partie du coût de vos soins. Mais avec la coassurance, vous payez un pourcentage de la facture, plutôt qu'un montant fixe. Voici comment cela fonctionne.
Supposons que vous deviez payer une coassurance de 30% pour les médicaments sur ordonnance. Vous remplissez une ordonnance pour un médicament qui coûte 100 $ (après que votre assureur a négocié avec la pharmacie est appliqué). Vous payez 30 $ de cette facture; votre assurance maladie paie 70 $.
La coassurance étant un pourcentage du coût de vos soins, si vos soins sont vraiment chers, vous payez beaucoup. Par exemple, si vous avez une coassurance de 25% pour l'hospitalisation et que votre facture d'hôpital est de 40000 $, vous auriez potentiellement dû 10000 $ en coassurance si le plafond de votre plan de santé autorisait un montant aussi élevé. Mais la loi sur les soins abordables a réformé notre système d'assurance à partir de 2014, imposant de nouveaux plafonds directs à presque tous les régimes.
Les coûts de coassurance de cette ampleur ne sont plus autorisés à moins que vous n'ayez un plan de santé avec droits acquis ou grand-mère. Tous les autres régimes doivent plafonner les frais totaux de chaque personne (y compris les franchises, les quotes-parts et la coassurance) pour les prestations de santé essentielles dans le réseau à pas plus que le montant maximal individuel pour cette année. Ce montant est indexé chaque année en fonction de l'inflation des frais médicaux; pour 2020, c'est 8150 $ pour une personne seule. Pour 2021, ce montant sera de 8 550 USD. Mais cela inclut tous les frais de partage des prestations de santé essentiels auprès des fournisseurs de réseau, y compris votre franchise et vos quotes-parts. Par conséquent, 10 000 USD de coassurance pour une facture d'hôpital de 40 000 USD ne sont plus autorisés sur les plans qui n'ont pas de droits acquis ni de grand-mère. Au fil du temps, cependant, les limites de paiement autorisées pourraient à nouveau atteindre ce niveau si les règles ne sont pas modifiées par les législateurs (à titre de perspective, la limite de remboursement en 2014 était de 6350 $, elle a donc augmenté de près de 35%. de 2014 à 2021).
Franchise et coassurance - en quoi sont-elles différentes?
La franchise prend fin, mais la coassurance continue (jusqu'à ce que vous atteigniez votre maximum).
Une fois que vous avez atteint votre franchise pour l'année, vous ne devez plus payer de franchise avant l'année prochaine (ou, dans le cas de Medicare Part A, jusqu'à votre prochaine période de prestations). Vous devrez peut-être encore payer d'autres types de partage des coûts, comme la quote-part ou la coassurance, mais votre franchise est payée pour l'année.
Vous continuerez à avoir une coassurance chaque fois que vous bénéficierez de services de soins de santé. Le seul moment où la coassurance s'arrête est lorsque vous atteignez le montant maximal de votre police d'assurance maladie. Ceci est rare et ne se produit que lorsque vous avez des coûts de soins de santé très élevés.
La franchise est fixe, mais la coassurance est variable.
Votre franchise est un montant fixe, mais votre coassurance est un montant variable. Si vous avez une franchise de 1 000 $, elle est toujours de 1 000 $, quel que soit le montant de la facture. Lorsque vous vous inscrivez à un plan de santé, vous savez exactement combien sera votre franchise.
Bien que vous sachiez quelle est votre coassurancetaux de pourcentagec'est que lorsque vous vous inscrivez à un plan de santé, vous ne saurez pas combien d'argent vous devez réellement pour un service particulier tant que vous n'obtiendrez pas ce service et la facture. Puisque votre coassurance est un montant variable - un pourcentage de la facture - plus la facture est élevée, plus vous payez en coassurance. Cela rend la coassurance plus risquée pour vous car elle est plus difficile à budgétiser. Par exemple, si vous avez une facture de chirurgie de 20 000 $, votre coassurance de 30% sera de 6 000 $. Mais encore une fois, tant que votre plan n'est pas grand-mère ou grand-père, votretotalles frais remboursables ne peuvent pas dépasser 8150 $ en 2020, tant que vous restez dans le réseau et que vous suivez les règles de votre assureur pour des choses comme les références et l'autorisation préalable.
En quoi la franchise et la coassurance sont-elles similaires?
Les franchises et la coassurance sont un moyen de vous assurer de payer une partie du coût de vos soins de santé. La franchise et la coassurance diminuent le montant que votre plan de santé paie pour vos soins en vous faisant prendre une partie de l'onglet. Cela profite à votre régime de soins de santé car ils paient moins, mais aussi parce que vous êtes moins susceptible d’obtenir des services de soins de santé inutiles si vous devez payer une partie de votre propre argent pour payer la facture.
Vous payez en fonction du tarif réduit et non du tarif facturé.
La plupart des plans de santé négocient des rabais auprès des médecins et des autres prestataires de soins de santé de leur réseau de prestataires. Votre franchise et votre coassurance sont calculées sur le tarif réduit et non sur le tarif habituel.
Par exemple, disons que le tarif habituel pour une IRM est de 500 $. Votre plan de santé négocie un tarif réduit de 350 $. Lorsque vous obtenez une IRM, si vous n’avez pas encore atteint votre franchise, vous payez 350 $ pour l’IRM. Ces 350 $ sont crédités sur votre franchise annuelle. Si vous avez déjà atteint votre franchise mais que vous devez une coassurance de 20%, vous devez 70 USD (soit 20% du taux de remise de 350 USD). Les 150 $ restants sont radiés par le fournisseur d'IRM et ne figurent pas dans le montant que vous devez ou le montant qu'il vous reste à payer pour atteindre votre maximum.
C'est pourquoi il est important d'attendre pour payer vos factures médicales jusqu'à ce qu'elles aient été envoyées à votre assureur pour traitement (les copay sont différents; vous les payez généralement au moment du service, car c'est un montant fixe que vous allez définitivement à devoir, quel que soit le montant radié par votre assureur au cours du processus de facturation). Votre assureur traitera la facture et déterminera le montant à radier, le montant que vous devez payer (pour votre franchise ou votre part de coassurance) et le montant - le cas échéant - que l'assureur doit payer. Ces informations seront envoyées à la fois à vous et au fournisseur médical, et vous devriez alors recevoir une facture du fournisseur médical basée sur les calculs de l'assureur.
