Lorsqu'il s'agit de prendre soin des enfants, Medicaid définit ce qu'il faut pour les garder en bonne santé. En 1967, le gouvernement fédéral a mis sur pied le programme de dépistage, de diagnostic et de traitement précoces et périodiques (EPSDT), avec les effets suivants:
- Dépistage précoce et périodique: Chaque enfant a accès à des soins préventifs et de puits qui se produisent selon un horaire fixe. Le but est de détecter les problèmes tôt afin qu'ils puissent être corrigés plus tôt. Les services comprennent, mais sans s'y limiter, les soins dentaires, les tests auditifs, les immunisations, le dépistage du plomb, les services de santé mentale et le dépistage de la vue.
- Diagnostic: pour tous les tests de dépistage qui sont à la limite ou positifs, l'EPSDT exige que Medicaid effectue des tests supplémentaires pour confirmer un diagnostic.
- Traitement: Pour tout diagnostic confirmé, l'EPSDT exige que l'État paie le traitement nécessaire, indépendamment du fait que cette prestation ne soit normalement pas couverte par Medicaid.
EPSDT est une prestation obligatoire qui place les soins préventifs et de bien-être au centre des préoccupations des enfants. Il est de la responsabilité de chaque État de fournir cette prestation aux enfants et adolescents inscrits au programme Medicaid jusqu'à l'âge de 21 ans. Les États peuvent également choisir de l'utiliser comme norme de soins pour les enfants inscrits à leur programme d'assurance maladie pour enfants (CHIP). Certains états, cependant, utilisent une norme différente pour le programme CHIP.
Ce que vous devez savoir sur le formulaire 416 de la CMS
Les États déclarent leur participation et leur conformité à l'EPSDT en remplissant chaque année un formulaire appelé CMS Form 416. Le formulaire répartit la population de Medicaid en différents groupes d'âge, puis demande combien de ces enfants ont reçu un dépistage ou un traitement particulier cette année-là.
Le formulaire CMS 416 permet au gouvernement fédéral de suivre les performances de chaque État. Les informations pourraient être utilisées pour voir où (ou si) les États prennent du retard et pourraient être l'occasion de les guider vers des améliorations dans la fourniture des soins nécessaires. Le problème est que les données sont collectées mais ne sont pas utilisées à leur potentiel.
Lorsque les États ne remplissent pas le formulaire CMS 416 ou lorsqu'ils ne satisfont pas aux normes EPSDT, ils ne sont pas pénalisés par les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
L'amélioration de l'EPSDT ne vient pas du fait que le gouvernement fédéral applique ses lois. L'amélioration vient du fait que les gens se défendent. Un certain nombre de recours collectifs ont été intentés contre différents États pour exiger les soins qui leur ont été promis. Bien que les domaines de l'EPSDT aient été insuffisants, les soins dentaires, le dépistage du plomb et les services de santé mentale sont ceux où le plus de poursuites judiciaires ont été engagées.
Là où l'EPSDT échoue dans les soins dentaires
Une bouche saine est essentielle au maintien d'une bonne nutrition et d'un bien-être psychologique. Malheureusement, les abcès dentaires sont l'un des problèmes les plus courants auxquels les enfants sont confrontés.
En 2014, seuls 48% des enfants éligibles à Medicaid ont reçu des soins dentaires préventifs et lorsqu'un problème a été identifié, seulement 22% ont reçu un traitement pour cette condition.
Même si vous regardez le meilleur des meilleurs, tous les États et le district de Columbia faisant rapport, seuls 13 États: Arkansas, Colorado, Connecticut, District of Columbia, Géorgie, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nebraska, Caroline du Sud, Texas, Vermont et Washington - réalisé à un faible taux de 51 à 62% pour les services dentaires préventifs.
En matière de traitement, les chiffres sont encore moins impressionnants. Les États les plus performants, allant de 25 à 52% de conformité, comprennent l'Arkansas, le Colorado, le Connecticut, l'Idaho, le Massachusetts, le Mississippi, le New Jersey, le Nouveau-Mexique, l'Oklahoma, le Texas, la Virginie, Washington et la Virginie occidentale.
Là où l'EPSDT échoue dans le dépistage des prospects
L'exposition au plomb peut avoir des conséquences graves sur la santé allant de l'anémie à des troubles du comportement et neurologiques. L'EPSDT exige que les enfants inscrits à Medicaid fassent l'objet d'un dépistage du plomb dans leur sang à l'âge de 12 mois et 24 mois.
Malheureusement, après la fin du financement fédéral pour le programme Healthy Homes and Lead Poisoning Prevention du Center for Disease Control and Prevention en 2012, moins d'États ont fourni les données demandées au gouvernement.
Les données de Medicaid pour 2015 montrent que seulement 38% des enfants avaient subi un dépistage de la plombémie comme l'exige le mandat de l'EPSDT.
Le Comité national pour l'assurance qualité (NCQA), une organisation à but non lucratif, a publié des données estimant que seuls 66% des enfants de 2 ans inscrits à Medicaid ont été testés pour les niveaux de plomb au cours des 2 dernières années.
Là où l'EPSDT échoue dans les services de santé mentale
Une fois qu'un enfant de 6 à 20 ans a été hospitalisé pour une maladie mentale, il est essentiel d'avoir accès à des services continus de santé comportementale et mentale. L'EPSDT exige que ces enfants soient vus en suivi dans les 7 jours suivant leur sortie de l'hôpital.
Pour 2014, en moyenne, seulement 44% des enfants ont été vus en suivi dans les 7 jours et 65% dans les 30 jours suivant une hospitalisation pour maladie mentale.
Les États se classant en tête de la classe pour le suivi de 7 jours à 62 à 76% comprennent l'Iowa, le Kansas, le Maine, le Massachusetts, le Nevada, New York, l'Oregon, le Rhode Island et le Vermont, mais en ce qui concerne le 30 suivi d'un jour, remplacez l'Iowa par l'Indiana. Ce dernier groupe a réalisé de 78 à 91%.
De nombreux médicaments, en particulier les stimulants, utilisés pour traiter le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention ont des effets secondaires. L'EPSDT exige que les enfants prescrits ces médicaments soient vus dans les 30 jours suivant le début du traitement (phase d'initiation) et qu'ils soient ensuite vus deux fois dans les 9 mois suivants (phase de poursuite et d'entretien).
Pour 2014, les États n'ont enregistré en moyenne qu'un taux de réussite de 44% pour la phase de lancement et de 57% pour la phase de maintien et de maintenance.
Pour la phase d'initiation, l'Arkansas, le Connecticut, le Maine, New York, l'Ohio, l'Oklahoma, l'Oregon et le Rhode Island et le Vermont ont obtenu les meilleurs résultats avec 53 à 69% tandis que la phase de poursuite et de maintenance a atteint des taux de réussite plus élevés de 63 à 84% en Arkansas. , Connecticut, Maine, New York, Ohio, Rhode Island, Vermont et Virginie-Occidentale.
L'avenir de Medicaid
EPSDT est déjà en difficulté. Les États ne parviennent pas à fournir les soins dont les enfants issus de familles et de milieux à faible revenu ont besoin et qu'ils méritent, et le gouvernement fédéral n'a pas encore pris de mesures.
Il semble que cette tendance ne s'améliorera pas de sitôt.
L'administration Trump a un financement fédéral pour Medicaid dans sa ligne de mire. Le projet de loi américaine sur les soins de santé, tel qu'il a été nommé à la Chambre des représentants des États-Unis, aurait réduit le financement fédéral de Medicaid de 800 milliards de dollars sur 10 ans, ce qui aurait eu un impact sur la capacité d'un État à fournir non seulement des avantages EPSDT, mais également des avantages Medicaid dans son ensemble. Bien que cette législation, appelée plus tard le Better Care Reconciliation Act, n'ait pas réussi à voter au Sénat, elle crée un précédent pour le report de Medicaid.Une autre loi peut être proposée à sa place.
Cela laisse les Américains se débrouiller seuls. Les recours collectifs ont obligé les États à faire ce qu'il fallait. Voici quelques-unes des poursuites les plus importantes qui sont entrées en jeu ces dernières années.
- Emily Q. contre Bonta (Californie)
- Florida Pediatric Society / La section de Floride de l'American Academy of Pediatrics c.Levine (Floride)
- G.D. contre Riley (Ohio)
- N.B. contre Norwood (Illinois)
- Salazar contre le district de Columbia (district de Columbia)
Avec le financement de Medicaid à risque, attendez-vous à davantage de recours collectifs à l'avenir.
Un mot de Verywell
Le gouvernement fédéral a défini le mandat de l'EPSDT pour garantir que les enfants sous Medicaid reçoivent des soins préventifs essentiels et de qualité. Cependant, peu de mesures sont prises pour garantir que les États tiennent cette promesse. Si votre enfant se voit refuser des soins dans le cadre de Medicaid, portez-le à l'attention du ministère de la Santé de votre État. Si vous continuez à trouver des lacunes, il peut être dans votre meilleur intérêt de voir s'il existe un recours collectif dans votre État pour résoudre le problème.
