Si l’assurance maladie de votre famille est un régime de soins de santé à franchise élevée, votre franchise familiale peut fonctionner différemment de ce qu’elle faisait lorsque vous aviez une autre assurance maladie. Si vous ne comprenez pas exactement comment fonctionne la franchise familiale dans un régime de santé à franchise élevée (HDHP), vous pourriez être surpris. Votre assurance maladie pourrait ne pas commencer à verser des prestations quand vous le pensez, ou un membre de la famille pourrait devoir payer plus que ce que vous aviez prévu.
Paul Bradbury / Getty ImagesSi vous ne savez pas exactement ce qu'est une franchise, ce qui est crédité et ce qui se passe une fois que vous avez payé votre franchise, lisez «Franchise d'assurance maladie - Qu'est-ce que c'est et comment ça marche» avant de partir. davantage. Vous aurez besoin de cette compréhension de base des franchises avant de pouvoir comprendre en quoi la franchise familiale d'un HDHP diffère de la norme.
Comment fonctionne une franchise familiale dans un régime de soins de santé à franchise élevée
Bien que cela soit devenu assez rare, avec une couverture familiale dans un HDHP, la politique peut être structurée de sorte que le plan de santé ne commence pas à payer pour des services (autres que les soins préventifs, qui sont couverts avant la franchise sur tous les régimes sans droits acquis) pour tout membre de la famille jusqu'à ce que toute la franchise familiale ait été payée, ou jusqu'à ce que le membre de la famille recevant un traitement ait atteint le plafond maximal autorisé pour l'année (en 2021, c'est 8550 $;) selon la première éventualité. La restriction qui empêche un seul membre de la famille de devoir engager plus que le maximum individuel a été mise en œuvre pour 2016 et est décrite ci-dessous.
Les HDHP avec couverture familiale peuvent également fonctionner comme les autres régimes de santé, avec une franchise intégrée distincte pour chaque membre de la famille - et c'est certainement l'approche la plus courante. Mais les HDHP sont le type de couverture qui a traditionnellement été le plus susceptible d'utiliser des franchises globales.
Au fur et à mesure que chaque membre de la famille engage des frais médicaux, le montant qu’il paie pour ces dépenses est crédité sur la franchise de la famille. Lorsque ces dépenses s'additionnent à la franchise familiale, la couverture HDHP entre en jeu et commence à payer sa part du coût des soins de santé pour chaque membre de la famille.
Dans un HDHP qui utilise une franchise familiale globale, la franchise familiale peut être satisfaite de deux manières différentes:
- Un membre de la famille a des dépenses de santé élevées. En payant ces frais de santé, ils atteignent la franchise familiale et la couverture s'applique à toute la famille. Mais si la franchise familiale est supérieure au maximum autorisé pour une personne seule, les prestations entreront en vigueur pour un seul membre de la famille une fois que cette limite sera atteinte, même si la franchise familiale n'a pas encore été atteinte.
Par exemple, si la franchise familiale est de 10000 USD en 2021, un membre de la famille n'aurait pas à payer plus de 8550 USD de frais de réseau couverts - à ce moment-là, le HDHP commencerait à couvrir 100% des frais couverts par ce membre de la famille. les frais de réseau, même si le plan est conçu avec une franchise familiale globale, et même si la franchise familiale complète n'a pas encore été respectée. Mais si le HDHP a une franchise familiale de 5000 $, la franchise familiale entière pourrait être couverte par les dépenses d'un seul membre de la famille, car cela serait toujours inférieur au maximum des dépenses personnelles admissibles pour un individu (encore une fois, si le plan est conçu avec des franchises individuelles intégrées, qui sont devenues plus courantes sur les HDHP au fil des ans, le membre de la famille qui reçoit des services de soins de santé serait en mesure de s'acquitter de sa propre franchise sans atteindre le montant de la franchise familiale, même s'il est bien inférieur au montant maximal. limite de poche pour un seul individu). - Plusieurs membres de la famille ont des dépenses de santé moins importantes. La franchise familiale est remplie lorsque ces petites dépenses additionnées atteignent le montant de la franchise familiale.
En quoi est-ce différent de la franchise familiale dans un régime non HDHP?
Dans un type de régime de santé plus traditionnel, chaque membre de la famille a une franchise individuelle (c'est-à-dire une franchise intégrée) et la famille dans son ensemble a une franchise familiale. Tout ce qui est payé pour les franchises individuelles est également crédité sur la franchise familiale.
Il y a deux façons pour ces régimes de santé non-HDHP de commencer à verser des prestations pour une personne en particulier au sein de la famille.
- Si une personne atteint sa franchise individuelle, les prestations du régime de santé entrent en jeu et commencent à payer les frais de soins de santé pour cette personne uniquement, mais pas pour les autres membres de la famille.
- Si la franchise familiale est respectée, les prestations du régime de santé entrent en jeu pour chaque membre de la famille, qu'il ait ou non respecté ses propres franchises individuelles.
Pour en savoir plus sur le fonctionnement d'une franchise familiale dans les régimes non HDHP, consultez «Fonctionnement d'une franchise familiale». Et comme indiqué ci-dessus, les HDHP sont de plus en plus susceptibles d'être également conçus avec le modèle de franchise intégré.
La différence entre le type traditionnel de système de franchise d'assurance maladie et la franchise familiale dans un plan de santé HDHP est quela franchise individuelle est parfois éliminée dans la couverture HDHP familiale. Traditionnellement, un HDHP ne commencerait à verser des prestations à aucun membre de la famille tant que la franchise familiale n'avait pas été atteinte. Mais en vertu de nouvelles règles qui sont entrées en vigueur en 2016, les prestations entrent en vigueur pour un membre de la famille une fois qu'il atteint le plafond des dépenses personnelles pour cette année, même si le régime utilise un modèle de franchise familiale agrégée et la franchise familiale. n'a pas encore été atteint.
En revanche, avec un régime non-HDHP, la franchise familiale ne peut pas être couverte par les frais de soins de santé d'un seul membre de la famille. Il faut les franchises supplémentaires d'au moins deux membres de la famille ensemble pour atteindre la franchise familiale.
Les règles ont été modifiées en 2016
Le ministère de la Santé et des Services sociaux a légèrement modifié les règles pour les régimes de santé sans droits acquis en utilisant une franchise globale. À l'époque, cela affectait principalement les régimes de santé HDHP familiaux, car ils étaient le type de régime susceptible d'utiliser une approche déductible globale (par opposition à intégrée). Le problème supplémentaire est le suivant: un régime de soins de santé ne peut exiger que quiconque paie une franchise supérieure à la limite fédérale pour le maximum de la couverture individuelle, même si cette personne est couverte par une franchise familiale globale. Pour 2021, le montant maximal pour un particulier est limité à 8550 $ (le gouvernement augmente chaque année le plafond des remboursements maximums pour tenir compte de l'inflation, et publie les nouveaux chiffres dans l'avis annuel des paramètres de prestation et de paiement).
Un exemple: disons que la franchise totale de votre plan familial 2021 est de 12 000 $. Une fois qu'un membre de la famille a payé 8550 $ pour le montant total de la franchise, la couverturecet individu en particulier doit entrer en vigueur sans exiger un partage des coûts supplémentaire comme les copay ou la coassurance, même si le plan utilise toujours un modèle de franchise globale. La couverture de cette personne entre en jeu parce qu'elle a maintenant atteint la limite légale de paiement pour un individu. Cependant, la couverture pour les autres membres de votre famille ne sera toujours pas effective tant que la franchise totale de la famille n'aura pas été atteinte.
Comment savez-vous de quelle manière fonctionne votre franchise familiale?
Certains HDHP utilisent le système de franchise familiale dans lequel il n'y a pas de franchise individuelle et personne dans la famille ne reçoit de prestations tant que la franchise familiale n'a pas été atteinte. Ceci est connu comme unfranchise globale.
Mais encore une fois, cela dépend maintenant de savoir si la franchise familiale est supérieure ou inférieure à la limite maximale de la couverture individuelle pour cette année-là. Par exemple, si un HDHP familial a une franchise familiale de 6000 $, un membre de la famille peut être tenu de payer la franchise complète en 2021. Mais si la franchise familiale est de 10000 $, un membre de la famille seul n'aurait pas à dépenser plus de 8550 $ avant d'être couvert. entrerait en jeu pour cette personne en 2021, bien que la franchise familiale ne soit pas encore atteinte. Ainsi, la question de savoir si cette règle change ou non la couverture de votre famille dépend du montant de votre franchise et du fait que votre HDHP adopte une approche de franchise intégrée ou de franchise globale.
Si le régime utilisait déjà une approche de déductibilité intégrée, rien n'aurait changé, car le régime aurait déjà été conçu pour garantir qu'aucune personne ne dispose d'une franchise supérieure au maximum admissible. Gardez également à l'esprit que les HDHP sont limités aux montants maximums remboursables qui sont inférieurs aux maximums remboursables imposés aux autres régimes - en 2021, ils sont de 7 000 $ pour un particulier et de 14 000 $ pour une famille. Mais le gouvernement fédéral règle qui empêche tout membre d'une famille d'avoir à payer plus que la limite maximale autorisée pour les dépenses personnelles est rattachée aux plafonds maximums ordinaires (c.-à-d. 8 550 $ en 2021).
La plupart des régimes de santé non-HDHP utilisent depuis longtemps le système où les prestations commencent pour les personnes qui s'acquittent de leur franchise individuelle avant que la franchise familiale ne soit atteinte. Ceci est connu comme unfranchise intégrée. Vous pouvez vous souvenir de ce terme si vous le considérez comme plusieurs franchises individuelles intégrées à la franchise familiale élargie.
La documentation de votre régime de soins de santé devrait vous expliquer le fonctionnement de votre franchise familiale. Il peut utiliser des exemples, ou il peut utiliser les termes franchise globale vs franchise incorporée. Si ce n'est pas clair, appelez le plan de santé et demandez ou, s'il s'agit d'une assurance maladie basée sur l'emploi, vérifiez auprès de votre service des avantages sociaux.
Si votre récapitulatif des prestations et de la couverture HDHP indique à la fois unfranchise uniquemontant et unfranchise familialemontant, ne vous contentez pas de supposer qu’il utilise un système de franchise intégré. La franchise unique pourrait être pour les personnes qui n'inscrivent pas une famille entière plutôt que pour les personnes au sein d'une police familiale.
Quel est le meilleur, une franchise globale ou une franchise incorporée?
En règle générale, les franchises intégrées ont tendance à faire économiser aux familles de l'argent sur les dépenses personnelles, car la couverture maladie entre en vigueur pour certains membres de la famille avant que toute la franchise familiale ne soit atteinte. Il en résulte que les membres de la famille les plus malades ont leurs prestations d'assurance maladie plus tôt avec une franchise familiale intégrée qu'ils ne l'auraient sous la méthode HDHP d'une franchise familiale globale.
Cependant, la manière dont les membres de chaque famille utilisent les services de santé est unique. Déterminez quel système fonctionne le mieux pour votre famille en fonction des habitudes d'utilisation de l'assurance maladie de votre famille.
Attention, tous les plans à franchise élevée ne sont pas des HDHP
Ne supposez pas que, puisque vous avez une franchise élevée, vous devez avoir un plan de santé à franchise élevée. Une HDHP est un type spécifique d'assurance maladie (qualifié HSA), pas n'importe quel régime avec une franchise très importante. Étant donné que la couverture HDHP vous rend éligible à participer à un compte d'épargne santé fiscalement avantageux, ils ont d'autres règles spéciales qui les distinguent des régimes non HDHP. Bien que votre HDHP puisse être un PPO, HMO, POS ou EPO, il suivra toujours toutes les réglementations spéciales qui en font un HDHP, pas seulement la grande franchise.
Si votre plan est vraiment un HDHP, la documentation de votre plan de santé devrait s'y référer comme un HDHP ou un plan de santé à franchise élevée. En outre, il peut faire référence à la combinaison de votre assurance maladie avec une HSA.
Couverture santé catastrophique contre HDHP - Ce n'est plus la même chose
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