Comment fonctionne le maximum hors de la poche

Le montant maximal de l'assurance maladie est le montant le plus élevé que vous devrez payer chaque année pour couvrir le coût de vos soins de santé, en supposant que vous receviez des soins couverts par votre régime d'assurance et que vous utilisiez les hôpitaux et les médecins du réseau.

Une fois que vous avez payé suffisamment de franchises, de quote-part et de coassurance pour atteindre votre maximum, votre compagnie d'assurance maladie paie pour le reste de votre réseau, les soins de santé médicalement nécessaires pour le reste de l'année. (notez que Original Medicare n'a pas de maximum à payer, donc les informations contenues dans cet article ne s'appliquent pas à Original Medicare).

Comment le maximum hors de la pocheD'habitudeTravaux

Prenons un exemple: vous avez une franchise de 1 000 $, une coassurance de 20% et une limite de 5 000 $ par an.

Vous vous cassez la cheville. Vous êtes opéré cette nuit-là. Votre site chirurgical est infecté. Vous êtes hospitalisé pendant une semaine, subissez deux chirurgies et recevez des antibiotiques par voie intraveineuse à domicile grâce aux soins de santé à domicile pendant encore trois semaines.

Voici comment vos factures s'empileraientsans pour autantun maximum direct par rapport àavecun maximum de 5000 $:

• Votre facture de salle d'urgence est de 4 000 $.
• Sans limite de frais, vous payez la franchise de 1 000 $ et 600 $ en coassurance.
• Avec une limite de remboursement, vous payez la même franchise de 1 000 $ et 600 $ en coassurance.
• Votre facture d'hôpital est de 40 000 $.
• Sans limite de frais, vous payez une coassurance de 8 000 $ (20%).
• Avec une limite de paiement, vous ne payez que 3 400 $. Vous avez atteint votre montant maximal et vous arrêtez de payer (le total de 5000 $ provient de votre franchise de 1000 $, de la coassurance de 600 $ pour la visite à l'urgence et de la coassurance de 3400 $ pour la facture d'hôpital).
• Votre facture de soins de santé à domicile est de 3 000 $.
• Sans limite de frais, vous payez 600 $ de coassurance.
• Avec une limite de paiement, vous ne payez rien. Votre assureur-maladie paie la totalité du coût de vos soins de santé à domicile, car vous avez déjà atteint le montant maximal.
• Le coût total de votre fracture de la cheville est de 47 000 $.
• Sans limite de paiement, vous payez 10 200 $; votre assureur paie 36 800 $.
• Avec la limite de paiement, vous payez 5 000 $; votre assureur paie 42 000 $.
• Vous avez besoin de plus de services de santé plus tard dans l'année.
• Sans limite de paiement, vous paieriez la coassurance de 20%.
• Avec la limite de remboursement, vous ne payez rien, car vous avez déjà atteint votre maximum de paiement pour l'année.

Cet exemple montre à quel point un maximum est important. Sans cela, vous continueriez à payer un pourcentage de vos frais médicaux pour toujours. Mais comme pratiquement tous les régimes de santé ont des plafonds à leur charge, les personnes ayant des besoins médicaux étendus finissent par être couvertes à 100% par leur régime de santé à un moment donné de l'année, et n'ont pas à recommencer de leur plein gré. frais de poche jusqu'à l'année prochaine.

Les règles hors de la poche variaient considérablement avant 2014

Dans l'exemple ci-dessus, votre limite de 5 000 $ vous a permis d'économiser beaucoup d'argent, mais cela a coûté autant à votre compagnie d'assurance maladie qu'elle vous a fait économiser. Avant que la Loi sur les soins abordables ne mette en place des plafonds fédéraux sur les frais remboursables, certains assureurs-maladie utilisaient différentes stratégies pour maintenir leurs coûts (et primes) aussi bas que possible. Ces ajustements ont déplacé davantage le coût de vos soins de santé sur vous: vous payez plus et ils paient moins. Les assureurs ont utilisé trois techniques de base pour ce faire,dont aucun n'est plus autorisé, grâce à l'ACA:

1. N'incluant pas la franchise dans le maximum des frais remboursables. La première technique a rendu plus difficile pour vous d'atteindre la limite en ne créditant pas toutes vos dépenses médicalement nécessaires au maximum de votre poche. Supposons que les règles de votre régime d'assurance-maladie ne créditent pas la franchise sur votre montant maximal. Si vous aviez une franchise de 1 000 $ et un maximum de 5 000 $, vous deviez en fait payer 6 000 $ avant que votre assureur ne commence à prendre en charge 100% des frais. Une étude réalisée en 2013 par HealthPocket a montré que 38% des plans de santé achetés par le secteur privé ne créditaient pas la franchise sur le montant maximal.
2. Continuer à exiger des copay après que le maximum des frais remboursables ait été atteint. Dans la deuxième technique, l'assureur n'a pas payé 100 pour cent de vos frais de soins de santé une fois que vous avez atteint votre limite de frais.

• Par exemple, un plan de santé peut avoir exigé que vous continuiez à payer une quote-part chaque fois que vous voyez le médecin même si vous aviez déjà atteint le montant maximum. Dans ce cas, atteindre le maximum vous aurait protégé du paiement de la coassurance pour le reste de l'année, mais pas du paiement des quotes-parts.Apprenez la différence entre copays et coassurance.
• Certains régimes de soins de santé excluaient la coassurance des médicaments sur ordonnance du maximum des frais remboursables. Dans ce cas, vous devrez continuer à payer votre part des frais de prescription même après avoir atteint votre limite de frais. Si vous aviez une coassurance de 30 p. 100 pour les médicaments et que vous preniez un médicament biologique coûteux qui coûte 30 000 $ par année, vous paieriez 9 000 $ pour ce médicament même si vous aviez un maximum de 5 000 $. [Notez que Medicare Part D n'a pas de maximum à payer, et cela est vrai, que le plan soit acheté seul ou intégré à un plan Medicare Advantage. Ainsi, bien que les plans Medicare Advantage soient tenus de plafonner les frais remboursables à un maximum de 6 700 $ (passant à 7 550 $ en 2021), cela n'inclut pas le coût des médicaments; l'ACA n'a pas changé cela.]

1. Plusieurs maximums remboursables au sein d'une même police. La troisième technique a créé des maximums distincts pour les différentes parties de votre couverture d'assurance maladie. L'exemple le plus courant prévoyait un maximum pour les médicaments sur ordonnance et un maximum distinct pour tout le reste.

• Une fois que vous avez atteint la limite des fraisdrogues, l'assureur a pris en charge 100% du coût de vos ordonnances, mais vous avez continué à payer votre part des frais non liés aux médicaments. Après avoir atteint le maximum de votre pochepour toute autre couverture, l’assureur a couvert 100% de vos frais de soins de santé non liés aux médicaments, mais vous avez continué de payer votre part des frais de médicaments, à moins que vous n’ayez également atteint le montant maximal pour les médicaments.
• La compagnie d’assurance maladie n’a pas couvert 100% de vos soins de santé tant que vous n’aviez pas atteinttous les deuxlimites personnelles. Si chaque limite était de 5 000 $, vous avez payé 10 000 $ avant que le régime de santé ne commence à payer 100%.

Comme indiqué ci-dessus, il n'y a toujours pas de plafond sur les frais remboursables sous Medicare original ou Medicare Part D.La plupart des plans Medicare Advantage ont intégré la couverture Partie D, mais les coûts des médicaments des inscrits ne sont pas pris en compte dans les frais du plan. Cette limite est différente de la façon dont les limites personnelles fonctionnent pour les régimes non-Medicare: étant donné que les médicaments sur ordonnance sont un avantage essentiel pour la santé, les frais à leur charge sont comptabilisés dans le montant maximal du régime. sur les politiques non-Medicare.

La loi sur les soins abordables et les maximums hors de la poche

Non seulement ces techniques d'atténuation des risques prêtaient à confusion pour les consommateurs, mais elles donnaient également aux gens le sentiment d'avoir été traités injustement. Après tout, si vous aviez un maximum de 5 000 $, alors pourquoi auriez-vous dû payer 9 000 $ de votre poche pour un médicament sur ordonnance couvert par votre régime d'assurance-maladie? Les législateurs ont répondu à cette frustration des consommateurs en réglementant les limites de l'assurance maladie.

La loi sur les soins abordables rend les maximums remboursables moins compliqués. Il place une limite sur le montant maximum que peut être le remboursement des frais chaque année (la limite est indexée chaque année dans l'avis annuel de prestations et de paramètres de paiement, publié par HHS). Il faut que les franchises, les copay et la coassurance soient tous crédités à la limite des déboursés. Cette exigence élimine la technique numéro un d'atténuation des risques des assureurs maladie.

L'ACA exige que les régimes d'assurance-maladie paient 100% des coûts des prestations de santé essentielles couvertes par les fournisseurs en réseau pour le reste de l'année une fois que la limite des dépenses personnelles a été atteinte (notez que bien que lesgrand groupeles régimes ne sont pas spécifiquement tenus de couvrir les prestations de santé essentielles, ils sont tenus de plafonner les frais remboursables pour les prestations de santé essentielles qu'ils couvrent, et la plupart des grands régimes collectifs choisissent de couvrir la totalité ou la plupart des prestations de santé essentielles). Cette exigence élimine la technique numéro deux.

Et l'ACA exige également que les plans aient un maximum direct qui s'applique à tous les avantages essentiels pour la santé, de sorte que des maximums distincts pour les médicaments sur ordonnance ne sont pas autorisés - éliminant la technique numéro trois (comme indiqué ci-dessus, cela ne s'appliquent à la couverture des médicaments sur ordonnance dans le cadre des régimes Medicare Advantage).

En 2020, les régimes de santé sans droits acquis ne peuvent pas avoir de maximums remboursables dépassant 8150 $ pour une personne seule ou 16300 $ pour une famille (et les limites individuelles doivent être intégrées dans les régimes de santé familiale, donc un seul membre de la famille ne peut être tenu de payer plus de 8 150 $). Comme c'est toujours le cas, les régimes de santé peuvent avoir des limites bien inférieures à ces montants (et beaucoup le font), mais pas au-dessus.

Pour 2021, les limites maximales admissibles sont de 8 550 $ pour une personne et de 17 100 $ pour une famille.

L'ACA a également créé une subvention d'assurance maladie qui abaisse le montant maximal pour les personnes éligibles aux moyens modestes. Cet avantage, appelé réduction du partage des coûts, n'est plus financé par le gouvernement fédéral, mais est toujours disponible pour tous les inscrits admissibles qui achètent des régimes de santé individuels / familiaux dans l'échange.

La subvention et la plupart des protections des consommateurs de l'ACA ont commencé le 1er janvier 2014. Cependant, certains grands régimes de santé collectifs n'avaient pas à se conformer pleinement aux règles personnelles avant les années de régime commençant le ou après le 1er janvier 2015 ( s'ils administraient séparément la couverture médicale et la couverture des ordonnances, ils étaient autorisés à avoir des limites de remboursement distinctes en 2014). Et les régimes avec droits acquis n'ont pas à se conformer à toutes les règles de l'ACA, ils peuvent donc continuer à utiliser leurs anciennes règles concernant les maximums remboursables. Dans les États qui leur permettent encore d'exister, les régimes des grands-mères peuvent également continuer à utiliser leurs maximums pré-ACA.

Comment me protéger?

Ne vous laissez pas bercer par la complaisance car les protections des consommateurs sont en place. Il y a encore des frais que vous serez responsable de payer après avoir atteint le montant maximal. Ceux-ci inclus:

• Les choses que votre plan de santé décide ne sont pas médicalement nécessaires.
• Services pour lesquels vous n'avez pas correctement obtenu l'autorisation préalable, même s'ils sont considérés comme médicalement nécessaires et auraient autrement été couverts.
• La partie facturée au solde et le partage des coûts pour les soins de santé hors réseau (même si votre plan de santé couvre les soins hors réseau, les règles de la prise en charge ne s'appliquent pas; l'assureur peut imposer un montant beaucoup plus important. plafond pour les services qui sont obtenus en dehors du réseau, ou peuvent choisir de ne pas avoir de plafond pour ces services).
• Les choses qui ne sont pas couvertes par votre régime de santé, comme la chirurgie esthétique.
• Partage des coûts pour les choses qui ne sont pas considérées comme des avantages essentiels pour la santé Ces avantages non essentiels sont des avantages supplémentaires que votre plan de santé n'a pas à offrir, mais qu'il choisit de faire.
• Vos primes d'assurance maladie.

Chaque plan de soins de santé fournit un résumé des avantages et de la couverture ou une description récapitulative du plan qui détaille la limite des frais personnels ainsi que ce qui est crédité ou non. Tenez-en compte lorsque vous comparez les plans lors de l'inscription ouverte ou lorsque vous achetez une assurance maladie. Vous pouvez également appeler votre plan de santé et demander.

Il n'y a rien de contraire à l'éthique dans le fait que les assureurs maladie essaient de limiter leurs risques tant qu'ils agissent dans le respect de la loi et fournissent une explication claire des conditions d'une police. Le fardeau est surtupour vous assurer de bien comprendre les règles de votre plan de santé. Vous devez comprendre combien vous pourriez être sur le crochet pour chaque année afin que vous puissiez budgétiser de manière appropriée et faire des plans d'urgence pour le pire des cas.