Une liste de médicaments est une liste de médicaments sur ordonnance, à la fois génériques et de marque, qui est préférée par votre régime de soins de santé. Votre plan de santé ne peut payer que les médicaments qui figurent sur cette liste «préférée». De plus, les régimes de santé ne paieront que les médicaments dont la vente a été approuvée par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis.
Images de héros / Getty ImagesLe formulaire de votre plan de santé a pour but de vous orienter vers les médicaments les moins coûteux et suffisamment efficaces pour traiter votre état de santé. Vous paierez plus si vous et votre médecin choisissez un médicament qui ne figure pas sur le formulaire de votre régime de soins de santé.
Les régimes de santé demandent souvent aux médecins de prescrire les médicaments inclus dans le formulaire chaque fois que cela est possible. De nombreux plans de santé vérifient si un médecin utilise ou non le formulaire du plan de santé. Sinon, le plan de santé peut communiquer avec le médecin et l'encourager à utiliser les médicaments figurant sur le formulaire.
Un conseil du Dr Mike: Si vous ne comprenez pas les prestations d'assurance-médicaments de votre régime, vous serez peut-être surpris de devoir payer le prix de détail complet de votre ordonnance.
Qui choisit les médicaments sur le formulaire?
Dans la plupart des régimes de santé, le formulaire est élaboré par un comité de pharmacie et de thérapeutique composé de pharmaciens et de médecins de diverses spécialités médicales (cela est nécessaire pour la couverture des médicaments sur ordonnance en vertu des régimes de santé individuels et en petit groupe conformes à l'ACA à partir de 2017).
Le comité examine les médicaments nouveaux et existants et sélectionne les médicaments à inclure dans le formulaire du régime de santé en fonction de leur sécurité et de leur efficacité. Le comité sélectionne ensuite les médicaments les plus rentables dans chaque classe thérapeutique. Une classe thérapeutique est un groupe de médicaments qui traitent un problème de santé spécifique ou agissent d'une certaine manière. Par exemple, les antibiotiques sont utilisés pour le traitement des infections.
Dans le cadre des réformes apportées par la loi sur les soins abordables, les régimes individuels et en petit groupe doivent inclure au moins un médicament de chaque catégorie et classe de la pharmacopée américaine (USP), OU le même nombre de médicaments dans chaque catégorie et classe USP que le plan de référence de l'État, selon la valeur la plus élevée (le gouvernement fédéral maintient un site Web contenant des informations détaillées sur le plan de référence dans chaque État).
Habituellement, le formulaire est mis à jour chaque année, bien qu'il soit sujet à changement tout au long de l'année. Certains changements dépendent de la disponibilité de nouveaux médicaments, et d'autres se produisent si la FDA juge qu'un médicament n'est pas sûr.
Qu'est-ce qu'une quote-part?
La quote-part correspond à votre part du coût d'une ordonnance lorsqu'elle est désignée comme un montant forfaitaire. Par exemple, si votre plan couvre les médicaments de niveau 1 avec une quote-part de 20 $ et les médicaments de niveau 2 avec une quote-part de 40 $, ce sont les montants que vous paierez lorsque vous remplissez une ordonnance, et le coût restant est payé par votre régime de soins de santé (après avez payé votre franchise pour médicaments sur ordonnance, si votre régime en a une).
Qu'est-ce que la coassurance?
Si votre plan de santé utilise la coassurance pour la couverture des ordonnances (très courant pour les médicaments de niveau 4 et supérieur, même si les médicaments de niveau inférieur sont couverts par une quote-part), cela signifie que vous paierez un pourcentage du coût du médicament, plutôt que un montant fixe de quote-part. Donc, si un médicament de niveau 4 coûte 1000 $ et que votre plan a une coassurance de 30% pour le niveau 4, cela signifie que vous serez responsable de 300 $ du coût lorsque vous remplissez l'ordonnance.
Pour certaines conditions, comme la sclérose en plaques (SEP), par exemple, tous les médicaments disponibles sont considérés comme des médicaments de spécialité, ce qui signifie qu'ils sont généralement de niveau 4 ou supérieur et que la coassurance s'applique souvent. Le résultat peut être un partage des coûts très élevé pour l'assuré, mais les limites totales imposées par l'ACA font en sorte que le régime de santé finit par reprendre 100% des coûts, une fois que le membre a atteint sa limite de partage des coûts. pour l'année (les plafonds des frais remboursables ne s'appliquent pas aux régimes bénéficiant de droits acquis ou grand-mère).
En 2019, le montant maximal des prestations de santé essentielles en réseau (y compris les médicaments sur ordonnance inscrits au formulaire d'un régime de soins de santé, ainsi que tous les autres soins couverts en réseau que le patient reçoit au cours de l'année) était de 7900 $ pour 2019. un seul individu. En 2020, la limite supérieure des frais remboursables totaux est de 8 150 $, mais de nombreux régimes de santé ont des plafonds personnels qui sont bien en deçà de ces limites supérieures.
Qu'est-ce qu'un niveau de formulaire?
Les médicaments sur un formulaire sont généralement regroupés en niveaux, et votre quote-part ou coassurance est déterminée par le niveau qui s'applique à vos médicaments. Une liste de médicaments typique comprend quatre ou cinq niveaux. Le niveau le plus bas aura le partage des coûts le plus bas, tandis que les médicaments du niveau le plus élevé auront le partage des coûts le plus élevé.
Niveau 1: la quote-part la plus basse et comprend généralement des médicaments génériques.
Niveau 2: Une quote-part plus élevée que le niveau 1 et peut inclure des génériques non préférés et / ou des médicaments de marque préférés.
Niveau 3: a une quote-part encore plus élevée et peut inclure des médicaments de marque préférés ou non préférés.
Niveaux 4 et 5: selon le plan, vos médicaments les plus coûteux seront généralement au niveau 4 ou 5. Votre plan de santé peut placer un médicament dans le premier niveau car il est nouveau et n'est pas encore prouvé comme étant une meilleure alternative que l'existant. médicaments (bien qu'il doive être approuvé par la FDA). Ou, le médicament peut être dans le niveau supérieur parce qu'il existe un médicament similaire à un niveau inférieur du formulaire qui peut vous offrir le même avantage à un coût inférieur. Les médicaments spécialisés sont inclus dans le niveau le plus élevé. Les médicaments du niveau supérieur sont généralement couverts par la coassurance plutôt que par une quote-part, de sorte que vos frais à ce niveau pourraient être assez élevés jusqu'à ce que vous atteigniez le maximum de votre plan pour l'année.
Pour certains de ces médicaments, votre régime de santé peut avoir négocié avec une société pharmaceutique pour obtenir un prix inférieur. En retour, votre plan de santé désigne le médicament comme «médicament préféré» et le rend donc disponible à un niveau inférieur, ce qui réduit le partage des coûts pour vous.
Votre régime de soins de santé peut également vous fournir une liste de médicaments qui ne sont pas couverts et pour lesquels vous devez payer le prix de détail complet. Cette liste peut inclure des médicaments expérimentaux, des médicaments en vente libre et des médicaments dits de style de vie, tels que ceux utilisés pour traiter la dysfonction érectile ou la perte de poids. Mais d'autres plans de santé couvrent certains de ces médicaments; il n'y a pas de solution universelle en ce qui concerne les listes de médicaments.
Les formulaires ont-ils des restrictions?
La plupart des formulaires de plan de santé ont des procédures pour limiter ou restreindre certains médicaments. Ceci est fait pour encourager votre médecin à utiliser certains médicaments de manière appropriée, ainsi que pour économiser de l'argent en empêchant la surutilisation des médicaments. Certaines restrictions courantes incluent:
Autorisation préalable: un processus par lequel votre médecin doit obtenir l'approbation de votre régime d'assurance-maladie pour que vous puissiez obtenir une couverture pour un médicament sur le formulaire. Le plus souvent, ce sont des médicaments qui peuvent avoir un problème d'innocuité, qui ont un potentiel élevé d'utilisation inappropriée ou qui ont des alternatives moins chères sur le formulaire.
Dosage des soins de qualité: un processus dans lequel votre plan de santé vérifie les médicaments sur ordonnance avant qu'ils ne soient remplis pour s'assurer que la quantité et le dosage sont conformes aux recommandations de la FDA
Thérapie par étapes: un processus dans lequel votre plan de santé vous oblige à essayer d'abord un certain médicament pour traiter votre état de santé avant d'utiliser un autre médicament pour cet état. Habituellement, le premier médicament est moins cher.
Y a-t-il des exceptions à ces règles?
Votre plan de santé peut être ouvert à faire une exception dans plusieurs situations:
- Vous demandez au régime de couvrir un médicament qui ne figure pas sur le formulaire.
- Vous demandez au régime de renoncer aux restrictions de couverture ou aux limites de vos médicaments.
- Vous demandez au plan de fournir le médicament avec une quote-part plus abordable.
En général, votre régime de soins de santé tiendra compte de ces exceptions si leur manque de couverture de vos médicaments vous amènerait à utiliser un médicament moins efficace ou vous entraînerait à avoir un événement médical nocif.
Si votre demande d'exception est rejetée, vous avez le droit de faire appel de cette décision. Tous les régimes de soins de santé disposent d'un processus d'appel, qui peut inclure des personnes impartiales qui ne sont pas employées par le régime (l'ACA exige que les assureurs disposent des deux et processus d'appel externes). De plus, si votre appel est rejeté, vous pouvez toujours choisir de faire prescrire le médicament à votre médecin, mais vous serez responsable de la pleine charge du médicament.
Quelques conseils du Dr Mike
Voici quelques conseils du Dr Mike
Connaissez le formulaire de votre plan de santé
Tous les plans de santé ont des formulaires différents, et il est important que vous compreniez le formulaire de votre plan. Lorsque vous vous êtes inscrit, vous devriez avoir reçu un livret qui décrit le formulaire et répertorie tous les médicaments approuvés, ainsi qu'une explication des co-paiements et / ou coassurance de niveau. Vous pouvez également accéder au formulaire de votre plan en ligne. Si vous n'avez pas reçu de formulaire, appelez le numéro du service à la clientèle sur votre carte-médicaments pour en demander un.
Parlez avec votre médecin
Si vous avez besoin d'une ordonnance, discutez avec votre fournisseur de soins de santé de la prescription d'un médicament générique ou d'un médicament de marque préféré s'il convient à votre état de santé. Si un médicament plus coûteux est nécessaire, assurez-vous que votre médecin connaît le formulaire de votre régime d'assurance-maladie, afin qu'un médicament couvert soit prescrit si possible.
Choisissez judicieusement votre plan de santé
Si vous avez un choix de régimes de santé et que vous avez besoin de médicaments pour une maladie chronique, vous devriez consulter les différents formulaires et choisir un régime qui couvre vos médicaments. Mais si vous prenez plusieurs médicaments, vous constaterez peut-être qu'aucun des plans de santé disponibles n'a de formulaires qui incluent tous vos médicaments. Dans ce cas, vous voudrez vérifier pour voir quels régimes de santé couvrent vos médicaments les plus chers, étant entendu que le compromis pourrait être de devoir payer le plein prix pour les médicaments les moins coûteux. Encore une fois, il s'agit d'une situation où vous pouvez parler à votre médecin pour voir s'il y a un autre médicament qui figure sur le formulaire et qui pourrait être remplacé par un médicament que vous prenez actuellement.
