Comment choisir le meilleur régime d'assurance maladie pour vous

Choisir - et utiliser - une assurance maladie peut être déroutant. Que vous soyez déjà assuré ou que vous soyez sur le marché de la couverture des soins de santé, vous avez peut-être du mal à comprendre les conditions de votre plan ou celles que vous envisagez.

Quelles conditions, procédures et tests médicaux sont couverts? Quels sont les détails financiers? Quelles sont les options concernant le choix des médecins?

Tu n'es pas seul. Les détails des régimes d'assurance maladie peuvent sembler inutilement compliqués, mais il est important de les comprendre, surtout avant d'en choisir un. De cette façon, en cas de maladie soudaine ou d'urgence, vous ne vous retrouverez pas à essayer de traduire les détails de votre couverture à un moment déjà déjà assez difficile.

Sources d'informations sur l'assurance maladie

Selon le rapport 2019 du United States Census Bureau, plus de 91% des Américains ont une assurance maladie. Environ la moitié souscrit à une assurance auprès d'un employeur. Environ un tiers de la population américaine est couverte par Medicaid ou Medicare.

Environ 6% ont une couverture achetée auprès d'un marché d'assurance maladie (échange) ou d'un plan hors bourse (couverture médicale majeure achetée directement auprès d'une compagnie d'assurance conforme à la loi sur les soins abordables).

Peu importe l'origine de votre couverture, il existe des ressources pour vous aider à choisir le meilleur plan pour vous et votre famille, compléter le processus d'adhésion et utiliser votre assurance maladie lorsque vous en avez besoin.

Si vous avez une assurance maladie par le travail, contactez le service des ressources humaines de votre entreprise. N'hésitez pas à poser autant de questions que nécessaire: c'est le travail de ce service de vous aider à comprendre les options de régime de santé qui font partie de vos prestations.

Si vous travaillez pour une petite entreprise qui ne dispose pas d'une équipe de ressources humaines, vous disposez de plusieurs sources d'informations vers lesquelles vous tourner:

• La caisse d'assurance maladie
• Le courtier qui a aidé votre employeur à choisir la couverture (demandez à votre gestionnaire de vous diriger)
• La bourse d'assurance maladie pour les petites entreprises de votre État
• La société de paie / avantages sociaux tierce de votre employeur, s'il y en a une

Si vous achetez une assurance par vous-même (parce que vous êtes un travailleur indépendant, par exemple), des courtiers sont disponibles pour vous aider en ligne, par téléphone ou en personne sans frais. Ils peuvent vous aider à comparer les plans en échange et hors bourse.

Si vous savez que vous souhaitez vous inscrire à l'échange d'assurance maladie, des navigateurs et des conseillers certifiés sont disponibles pour vous aider.

Astuce de recherche sur la place de marché

Pour trouver l'échange dans votre état, accédez à Healthcare.gov et sélectionnez votre état. Si vous êtes dans un état qui a son propre échange, vous serez dirigé vers ce site.

Pour Medicaid ou le programme d'assurance maladie pour enfants (CHIP), votre agence d'État peut vous aider à comprendre si vous ou votre famille avez droit à des avantages et ce qu'ils sont, et vous aide également à vous inscrire. Dans de nombreux cas, vous pouvez également vous inscrire à Medicaid ou CHIP via la bourse d'assurance maladie de votre État.

Si vous êtes éligible à Medicare, vous pouvez utiliser votre programme national d'assistance à l'assurance maladie comme ressource. Il existe également des courtiers dans tout le pays qui aident les bénéficiaires à s'inscrire aux plans Medicare Advantage, aux plans de prescription Partie D et à la couverture Medigap supplémentaire pour Original Medicare.

Peser vos options

Dans certains cas, les options de régime d'assurance sont limitées (si un employeur n'offre qu'une seule option, par exemple). Mais la plupart des gens ont quelques choix.

Votre employeur peut offrir une gamme de plans avec différents niveaux de couverture et primes mensuelles. Si vous souscrivez votre propre assurance maladie, vous pouvez choisir parmi n'importe quel plan disponible sur le marché individuel de votre région (en bourse ou hors bourse, bien que les subventions aux primes ne soient disponibles que dans l'échange).

Si vous êtes éligible pour vous inscrire à Medicare, vous aurez la possibilité de choisir un plan Medicare Advantage ou de vous en tenir à Medicare d'origine et de le compléter avec la couverture de prescription Medigap et Partie D (dans certains pays, les plans Medicare Advantage ne sont pas disponibles. ).

Pour tous les types de couverture autres que Medicaid / CHIP, des périodes d'inscription ouvertes annuelles s'appliquent. Toutefois, des périodes d'inscription spéciales sont disponibles si vous rencontrez certains événements de la vie admissibles, comme la perte involontaire de couverture ou le mariage.

Il n'y a pas de solution unique en matière d'assurance maladie. Le plan qui vous conviendra le mieux dépend de divers facteurs:

Avez-vous une condition préexistante?

Grâce à la loi sur les soins abordables, aucun fournisseur d'assurance ne peut refuser une personne parce qu'elle souffre d'une maladie chronique ou d'un autre problème médical lorsqu'elle fait une demande de couverture (une pratique appelée souscription médicale), bien que les plans Medigap puissent être souscrits médicalement sous certaines conditions.

Cependant, si vous avez une maladie préexistante, vous voudrez tenir compte de ce dont vous avez besoin de votre assurance afin de la gérer, car les avantages, les dépenses personnelles, les médicaments sur ordonnance couverts et le réseau de fournisseurs varient considérablement d'un. plan à un autre.

Un plan ou deux?

Si un membre de votre famille a une maladie préexistante ou prévoit des frais médicaux importants au cours de l'année à venir, envisagez de souscrire à des régimes distincts, avec une couverture plus robuste pour la personne qui aura besoin de plus de soins de santé au cours de l'année.

Prenez-vous des médicaments sur ordonnance?

Assurez-vous de vérifier les formulaires (listes de médicaments) des plans de santé que vous envisagez. Les régimes de santé divisent les médicaments couverts en catégories, généralement étiquetées Niveau 1, Niveau 2, Niveau 3 et Niveau 4 (parfois il existe également un niveau 5). Vous constaterez peut-être qu'un régime couvre vos médicaments à un niveau moins coûteux qu'un autre ou que certains régimes ne couvrent pas du tout vos médicaments.

Les médicaments de niveau 1 sont les moins chers, tandis que ceux de niveau 4 ou 5 sont pour la plupart des médicaments de spécialité. Les médicaments des niveaux 4 et 5 sont généralement couverts par la coassurance (vous payez un pourcentage du coût) par opposition à une quote-part forfaitaire.

Étant donné le prix élevé des médicaments spécialisés, certaines personnes finissent par atteindre le maximum de leur régime très tôt dans l'année si elles ont besoin de médicaments coûteux de niveau 4 ou 5. Certains États, cependant, ont mis en place des limites sur les coûts des patients pour les médicaments spécialisés.

Si vous vous inscrivez à Medicare, vous pouvez utiliser l'outil de recherche de plans de Medicare lors de votre première inscription et chaque année lors de l'inscription ouverte. Il vous permettra de saisir vos ordonnances et vous aidera à déterminer quel plan de prescription vous conviendra le mieux.

Souhaitez-vous être soigné par un fournisseur en particulier?

Les réseaux de fournisseurs varient d'un opérateur à l'autre, alors comparez les listes de fournisseurs pour les différents plans que vous envisagez. Si votre fournisseur n'est pas dans le réseau, vous pouvez toujours utiliser ce fournisseur mais avec un coût supplémentaire plus élevé, ou vous pouvez ne pas avoir de couverture en dehors du réseau.

Dans certains cas, vous devrez décider si garder votre fournisseur actuel vaut la peine de payer des primes d'assurance maladie plus élevées. Si vous n'avez pas de relation particulièrement bien établie avec un médecin en particulier, vous constaterez peut-être que la sélection d'un plan avec un réseau étroit peut entraîner une baisse des primes.

Prévoyez-vous bientôt des soins médicaux coûteux?

Si vous savez que vous ou un membre de votre famille couvert allez subir une intervention chirurgicale, par exemple, ou si vous prévoyez d'avoir un bébé, il peut être judicieux de payer des primes plus élevées en échange d'un régime avec une limite de paiement inférieure. .

Vous pouvez obtenir une meilleure valeur d'un plan avec une limite de paiement totale inférieure, quel que soit le montant que le plan vous oblige à payer pour des services individuels avant d'atteindre ce seuil.

Par exemple, si vous savez que vous allez avoir besoin d'une arthroplastie du genou, un plan avec une limite totale de 3 000 $ pourrait être une meilleure valeur qu'un plan avec une limite de 5 000 $. Même si le dernier plan offre des copay pour les visites chez le médecin, le premier plan compte vos visites chez le médecin dans la franchise.

En fin de compte, il serait préférable de payer le coût total de vos visites chez le médecin si vous savez que toutes vos dépenses de santé pour les services couverts cesseront une fois que vous aurez atteint 3 000 $ pour l'année.

Avoir à payer une quote-part - au lieu du coût total - pour une visite chez le médecin est avantageux à court terme. Mais pour les personnes qui auront besoin de soins médicaux approfondis, le plafond total des dépenses personnelles peut être un facteur plus important.

Voyages-tu beaucoup?

Vous voudrez peut-être envisager une organisation de fournisseur privilégiée (PPO) avec un vaste réseau et une solide couverture hors réseau. Cela coûtera plus cher qu'une organisation de maintenance de l'état de santé (HMO) à réseau étroit, mais la flexibilité qu'elle offre en vous permettant d'utiliser des fournisseurs dans plusieurs domaines pourrait en valoir la peine.

Les OPP ont tendance à être largement disponibles pour les personnes qui obtiennent leur couverture auprès d'un employeur, mais ils sont beaucoup moins courants sur le marché individuel (où les gens achètent leur couverture s'ils n'ont pas accès au plan d'un employeur).

De nombreuses régions du pays n'ont pas de plans PPO ou POS disponibles, ce qui signifie que les inscrits n'auront pas la possibilité de sélectionner un plan avec une couverture hors réseau.

Si vous vous inscrivez à Medicare et que vous voyagez beaucoup, Original Medicare (plus une couverture supplémentaire) est probablement un meilleur choix que Medicare Advantage, car ce dernier dispose de réseaux de fournisseurs limités qui ont tendance à être localisés.

Êtes-vous à l'aise avec le risque?

Préférez-vous dépenser plus en primes chaque mois en échange d'une réduction des dépenses personnelles? Avoir une quote-part au cabinet du médecin - au lieu de payer pour tous les soins jusqu'à ce que vous atteigniez votre franchise - vaut-il des primes plus élevées? Avez-vous de l'argent en économies qui pourrait être utilisé pour payer vos frais de santé si vous optez pour un plan avec une franchise plus élevée?

Ce sont des questions qui n'ont pas de bonne ou de mauvaise réponse, mais comprendre ce que vous en pensez est un élément clé pour choisir le plan de santé qui vous offrira le meilleur rapport qualité-prix. Les primes mensuelles devront être payées indépendamment du fait que vous utilisiez pour un million de dollars de soins de santé ou pas du tout.

Mais au-delà des primes, le montant que vous paierez tout au long de l'année dépend du type de couverture dont vous disposez et de la quantité de soins médicaux dont vous avez besoin. Tous les régimes sans droits acquis couvrent certains types de soins préventifs sans partage des coûts, ce qui signifie qu'il n'y a pas de quote-part et que vous n'avez pas à payer votre franchise pour ces services.

Mais au-delà de cela, la couverture des autres types de soins peut varier considérablement d'un régime à l'autre. Si vous sélectionnez le plan avec les primes les plus basses, sachez que vos coûts seront probablement plus élevés si et quand vous avez besoin de soins médicaux.

Voulez-vous un compte d'épargne santé (HSA)?

Si tel est le cas, vous devrez vous assurer que vous vous inscrivez à un plan de santé à franchise élevée (HDHP) qui est qualifié HSA. Les HDHP sont réglementés par l'IRS, et il est important de comprendre que le terme ne fait pas simplement référence à un régime avec une franchise élevée.

Ces plans couvrent les soins préventifs avant la franchise, mais rien d'autre. Les plans qualifiés HSA ont des exigences minimales de franchise ainsi que des limites sur les frais remboursables maximums.

Vous ou votre employeur pouvez financer votre HSA et il n'y a pas de disposition «utilisez-le ou perdez-le». Vous pouvez utiliser l'argent pour payer les frais médicaux avec des dollars avant impôts, mais vous pouvez également laisser l'argent dans la HSA et le laisser croître.

Il sera reporté d'une année à l'autre et pourra toujours être utilisé - en franchise d'impôt - pour payer des frais médicaux admissibles, même si vous n'avez plus de plan de santé qualifié HSA (vous devez avoir une couverture HDHP actuelle pourcontribuerà un HSA, mais pas pour effectuer des retraits).

Un mot de Verywell

L'assurance maladie est essentielle, mais elle peut aussi être frustrante et compliquée. Que vous ayez un régime géré par le gouvernement, une couverture offerte par votre employeur ou une police que vous avez achetée pour vous-même, une solide compréhension du fonctionnement de l'assurance maladie vous sera utile.

Plus vous en saurez, plus il vous sera facile de comparer les options de régime et de savoir que vous tirez le meilleur parti de votre couverture d'assurance maladie. Et soyez assuré que l'aide est toujours disponible si vous avez des questions.