Plans de santé Bronze, Argent, Or et Platine

Si vous êtes aux États-Unis et que vous souscrivez votre propre plan de santé ou si vous vous inscrivez à une couverture de santé en petit groupe, vous devez comprendre le système de niveau métallique. En vertu de la loi sur les soins abordables, tous les plans de santé individuels et en petit groupe avec des dates d'entrée en vigueur de 2014 ou plus tard doivent s'inscrire dans l'une des quatre catégories suivantes: bronze, argent, or ou platine (il y a une exception pour les plans catastrophiques vendus sur le marché individuel) .

Le niveau métallique vous indique la valeur actuarielle du plan de santé. C'est un moyen simple de comparer la valeur d'un régime de santé à un autre afin de savoir quel régime vous en donne le plus pour votre argent. Tous les régimes de santé du même niveau métallique ont à peu près la même valeur actuarielle, bien qu'ils puissent varier de quelques points de pourcentage.

Que signifie la valeur actuarielle?

La valeur actuarielle d'un régime vous indique le pourcentage des coûts de soins de santé que le régime d'assurance maladie est censé payer pour ses bénéficiaires. Un régime d'une valeur actuarielle de 60% devrait payer environ 60% des frais de santé de ses bénéficiaires. Les bénéficiaires du plan paieront les 40% restants de leurs frais de santé sous forme de franchises, de coassurance et de quote-part.

La valeur actuarielle est calculée pour le régime de santé dans son ensemble (sur la base d'une «population standard» projetée) et non pour les membres individuels. Ainsi, en moyenne pour tous les souscripteurs d'un régime de santé, la valeur actuarielle décrit le pourcentage des dépenses de soins de santé qui seront payées par le régime. Cependant, le pourcentage detonles frais de soins de santé payés par le régime varient en fonction de la façon dont vous utilisez votre assurance maladie.

Exemples

Par exemple, disons que votre plan de santé a une valeur actuarielle de 80%, ce qui signifie que c'est un plan en or. Si vous n'utilisez votre assurance maladie qu'une fois par an, peut-être pour vous rendre dans une clinique de soins d'urgence pour un cas de grippe, vous constaterez peut-être même que votre régime de santé ne paie rien du tout pour vos dépenses de soins de santé cette année-là. Si votre plan de santé compte les visites de soins urgents dans votre franchise, vous finirez par payer vous-même la facture de soins urgents, le montant que vous avez payé étant crédité sur votre franchise (si votre plan prévoit des quotes-parts pour les soins urgents, vous paieriez la la quote-part et le plan de santé paieraient le reste, mais les travaux de laboratoire pourraient finir par être comptés dans votre franchise à la place). Dans ce cas, votre plan de santé n'a certainement pas payé 80% de vos dépenses de soins de santé. Vous avez payé 100% de vos propres dépenses de santé.

Cependant, pour l'ensemble de l'adhésion au régime, les cas individuels comme l'exemple ci-dessus seraient contrebalancés par les cas dans lesquels le régime de soins de santé a payé la grande majorité des factures totales d'un participant. Par exemple, une personne qui reçoit un diagnostic de cancer et qui finit avec 400000 $ de factures médicales pour l'année ne paiera au maximum que 8150 $ pour les soins en réseau en 2020 (c'est la limite supérieure des frais remboursables pour tous les régimes avec droits acquis, sans grand-mère en 2020) Le régime d'assurance maladie paiera le reste, qui représentera au moins 98% de la facture.

Et certains membres qui ne tombent pas malades du tout au cours de l'année bénéficieront du fait que les régimes conformes à l'ACA paient 100% de la facture des services de soins préventifs tels que les examens physiques annuels et le contrôle des naissances. Ces gens n'ont pas payén'importe quoipour leurs propres dépenses de santé cette année-là.

Lorsque les dépenses de tous les souscripteurs du régime sont totalisées à la fin de l’année, un régime d’une valeur actuarielle de 80% aura payé environ 80% des dépenses de santé de l’ensemble de ses bénéficiaires.

Les calculs de la valeur actuarielle n'incluent pas les primes d'assurance maladie ou les choses que le régime ne couvre pas. Par exemple, si votre assurance maladie ne couvre pas la chirurgie de perte de poids, le coût de la chirurgie de perte de poids ne sera pas inclus lors de l'établissement de la valeur du plan de santé.

Quel est le lien entre les niveaux métalliques et la valeur actuarielle?

• Les régimes de santé de niveau bronze ont une valeur actuarielle d'environ 60%
• Les régimes de santé de niveau argent ont une valeur actuarielle d'environ 70% (pour les personnes qui se qualifient pour des réductions de partage des coûts et qui choisissent un plan de niveau argent, la valeur actuarielle du plan d'argent finira par être supérieure à 70%).
• Les plans de santé de niveau Or ont une valeur actuarielle d'environ 80%
• Les régimes de santé de niveau Platine ont une valeur actuarielle d'environ 90%

En utilisant le système de niveau métal, les personnes qui ne comprennent pas exactement le fonctionnement de la valeur actuarielle comprennent toujours intuitivement qu'un plan de niveau or offre plus d'avantages qu'un plan de niveau bronze (mais comme décrit ci-dessous, les personnes à revenu modeste qui choisissent un le plan argent pourrait finir par obtenir des prestations de niveau or ou platine, à la suite d'une subvention ACA qui réduit les frais remboursables et augmente la valeur actuarielle).

Dois-je choisir le bronze, l'argent, l'or ou le platine?

Basez votre choix de niveau métal sur un équilibre entre le montant que vous êtes prêt à payer en primes et le montant de la couverture dont vous avez besoin. Les plans de valeur plus élevée ont des primes plus élevées, mais ils paient un pourcentage plus élevé de vos dépenses de soins de santé que les plans à moindre coût et de moindre valeur (mais l'assurance maladie n'est jamais simple: dans certains cas, les plans argent sont maintenant plus chers que les plans or, en raison de à la façon dont les assureurs ont géré le fait que le gouvernement fédéral ne leur rembourse plus le coût des réductions de partage des coûts).

Chacun des articles ci-dessous comprend des sections sur qui devrait prendre en compte et qui devrait éviter ce niveau de métal particulier. Si vous choisissez un plan de santé, une fois que vous avez déterminé le niveau métallique du plan, assurez-vous de ne pas figurer sur la liste des personnes qui devraient éviter ce niveau.

• Plan de bronze
• Plan Argent
• Plan Or
• Plan Platine (notez que de nombreuses régions n'ont pas de plans Platine disponibles pour les personnes qui achètent leur propre assurance maladie sur le marché individuel)

Votre éligibilité aux subventions gouvernementales peut influencer votre choix de niveaux métalliques. Si vous êtes éligible à une subvention gouvernementale de partage des coûts (aka, réduction du partage des coûts ou RSE) pour vous aider à payer vos franchises, copay et coassurance, vous n'obtiendrez pas la subvention si vous n'achetez pas un Plan de santé de niveau Argent utilisant l'échange d'assurance maladie de votre État.

Si vous êtes admissible à une subvention à frais partagés et que vous achetez un forfait Argent, vous pourriez finir par obtenir la couverture équivalente à un forfait Or ou Platine, pour le prix d'un forfait Argent. Il est donc important de prêter attention aux détails de chaque plan disponible, au lieu de simplement supposer qu'un niveau de métal sera une meilleure option que les autres.

Et dans une autre tournure contre-intuitive, les primes pour les plans or dans certaines régions, pour certains inscrits, sont en fait inférieures aux primes pour les plans argent. En effet, l'administration Trump a cessé de rembourser aux compagnies d'assurance le coût de la RSE à la fin de 2017, et les assureurs de la plupart des États ont ajouté le coût de la RSE aux primes des plans argent. Cela se traduit par des subventions de prime beaucoup plus importantes dans certains domaines et une tarification au niveau des métaux qui ne suit pas les tendances attendues (c'est-à-dire que les niveaux de métal plus élevés sont plus chers). Si vous obtenez une subvention premium, vous constaterez peut-être qu'un plan or est moins cher qu'un plan argent, et vous pourriez constater qu'un plan bronze est très bon marché ou même gratuit.

Pourquoi ne pas simplement choisir le moins cher?

Bien que tous les régimes d'un niveau donné aient la même valeur actuarielle, ils différeront d'autres manières. Tenez compte de ces différences lors du choix d'un plan; choisissez un plan qui convient à votre situation.

Par exemple, un plan or pourrait avoir une franchise de 1 500 $ et une coassurance de 15%. Un autre plan d'or pourrait avoir une franchise faible associée à une coassurance plus élevée et des copays sur ordonnance. Si vous n’avez pas les moyens de payer la franchise la plus élevée avant l’entrée en vigueur de votre assurance maladie, vous pouvez choisir le plan avec la franchise la moins élevée, même si les primes sont légèrement plus élevées. Vous savez que la valeur actuarielle de tous les régimes Or est à peu près la même, donc votre choix est fait en fonction d'un examen plus détaillé de la façon dont vous êtes susceptible d'utiliser le régime au cours de l'année.

Un autre point de comparaison est le réseau du plan de santé. Votre médecin est-il en réseau avec tous les plans de santé que vous comparez? Le réseau de prestataires de chaque régime est-il suffisamment vaste pour vous offrir un bon choix de prestataires si vous décidez que vous n’aimez pas un médecin ou un hôpital en particulier et que vous souhaitez passer à un autre?

Les formulaires de médicaments sur ordonnance (listes de médicaments couverts) varieront également d'un assureur à l'autre. Vous envisagez donc peut-être trois régimes Silver différents, mais un seul d'entre eux couvre un médicament particulier que vous prenez.

Un plan vous offre-t-il plus de liberté de choix qu'un autre? Les HMO ne paient généralement pas pour les soins que vous obtenez hors du réseau. Cependant, les OPP paieront pour les soins hors réseau, mais à un taux inférieur à celui si vous étiez resté en réseau. Les PPO ne sont pas disponibles dans tous les domaines, mais lorsqu'ils sont disponibles, ils ont tendance à faire partie des options les plus coûteuses. Êtes-vous prêt à payer des primes plus élevées pour un plan qui vous permet d'obtenir des soins hors du réseau si vous le souhaitez? Ou préférez-vous renoncer à cette liberté de choix, mais payer des primes moins élevées?

Les scores de qualité pour un plan sont-ils bien meilleurs que pour un plan concurrent? Les primes pour un plan sont-elles nettement inférieures à celles des plans concurrents avec des scores de qualité similaires?

Si vous prévoyez d'utiliser beaucoup votre assurance maladie, comparez les maximums remboursables des plans. Si un plan a un maximum de déboursé significativement plus bas que les autres régimes du même niveau, vous pouvez économiser de l'argent en choisissant le plan avec le maximum de déboursé le plus bas.