Vous a-t-on déjà prescrit un médicament uniquement pour savoir que votre compagnie d'assurance souhaite que vous essayiez d'abord un médicament moins cher pour voir si cela fonctionne? C'est ce qu'on appelle la thérapie par étapes, et c'est l'un des moyens par lesquels les compagnies d'assurance réduisent leurs coûts. L'idée est de s'assurer que les patients utilisent les médicaments les moins chers, mais toujours efficaces, disponibles, plutôt que de passer directement à un médicament plus coûteux. La thérapie par étapes est parfois appelée protocole «échec d'abord», en ce que le médicament moins coûteux doit ne pas traiter l'état d'un patient avant que l'assureur ne paie pour un traitement médicamenteux plus coûteux.
Photographie Tim Hale / Getty ImagesBien que la thérapie par étapes s'applique le plus souvent aux médicaments spécialisés, une analyse des Affaires de la santé menée en 2018 a révélé des variations significatives d'un régime à l'autre en termes de fréquence à laquelle la thérapie par étapes est appliquée aux déterminations de la couverture. les termes du nombre d'étapes nécessaires (parfois, le patient doit «échouer d'abord» avec un seul médicament moins cher, alors que d'autres décisions de couverture exigent que le patient «échoue d'abord» avec une série de plusieurs médicaments).
La thérapie par étapes ne peut être utilisée que lorsqu'il existe des alternatives réalistes et moins coûteuses au médicament qui a été prescrit au patient, et elle est plus susceptible d'être utilisée lorsqu'il existe plusieurs alternatives disponibles.
Thérapie par étapes et opioïdes
La thérapie par étapes a du sens du point de vue du contrôle des coûts. La thérapie par étapes pourrait également être un outil important pour lutter contre la crise de dépendance aux opioïdes en obligeant les médecins à prescrire des alternatives non opioïdes avant de passer aux opioïdes en dernier recours. Mais des chercheurs de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health ont analysé un large éventail de régimes d'assurance maladie en 2017 (y compris Medicaid, Medicare et les plans commerciaux) et ont constaté que très peu d'entre eux utilisaient une thérapie par étapes pour les opioïdes.
Cela peut être dû au fait que la thérapie par étapes a traditionnellement été utilisée pour réduire les coûts de prescription, de sorte que les assureurs l'ont probablement utilisée lorsque des médicaments très coûteux sont prescrits. En 2018, cependant, les régimes d'assurance maladie américains (AHIP) recommandaient une thérapie par étapes comme moyen d'éviter la dépendance aux opioïdes.
Actions d'état
La thérapie par étapes est une approche controversée, et au moins 18 États ont pris des mesures pour limiter les exigences de thérapie par étapes ou mettre en œuvre un processus d'exception que les prestataires médicaux peuvent utiliser.
Les médecins et les patients se plaignent que la thérapie par étapes finit par être un obstacle bureaucratique entre un patient et les soins que leur médecin juge les plus appropriés.
Dans certains cas, les patients sont confrontés à des retards importants pour obtenir des médicaments qui fonctionnent bien, simplement parce qu'ils doivent «échouer d'abord» avec des médicaments moins chers afin de respecter les directives de thérapie par étapes de leur assureur, et il peut s'écouler des mois pour savoir que le plus bas -les options de coût n'ont pas fonctionné. Le processus de travail à travers un régime de thérapie par étapes ajoute également une complexité administrative au travail du médecin.
Limiter la thérapie par étapes
Aucun État n'a complètement interdit la thérapie par étapes, ce qui reflète le consensus selon lequel la thérapie par étapes sert un objectif utile dans certains cas. La plupart des lois des États qui ont été mises en œuvre en ce qui concerne la thérapie par étapes sont conçues pour soit limiter la durée du processus de thérapie par étapes et / ou permettre aux médecins de demander une exception - avec un processus d'examen accéléré - aux règles de thérapie par étapes d'un assureur si le le médecin estime qu'il est dans l'intérêt du patient de bénéficier d'un accès immédiat à un médicament spécifique.
Pour les patients atteints de maladies chroniques et compliquées, éviter un processus de thérapie par étapes prolongé peut être important pour maintenir la qualité de vie et prévenir la progression de la maladie.
Bien que de nombreux États aient pris des mesures (ou envisagent de prendre des mesures) pour limiter la thérapie par étapes, les lois des États ne s'appliquent qu'aux régimes réglementés par l'État, et cela n'inclut pas les régimes auto-assurés. Presque tous les très grands employeurs s'autoassurent, et selon une analyse de la Kaiser Family Foundation, 61% de tous les travailleurs couverts dans tout le pays étaient dans des régimes auto-assurés en 2018.
Les régimes auto-assurés sont régis par la loi fédérale (ERISA, la loi de 1974 sur la sécurité des revenus de retraite des employés) plutôt que par la loi de l'État, de sorte que les règles d'État concernant la thérapie par étapes ne s'appliquent pas aux régimes qui couvrent plus de la moitié de tous les Américains qui ont un employeur assurance maladie parrainée.
L'ERISA comprend une disposition exigeant que les régimes de santé permettent aux membres de faire appel des refus de réclamation et des refus d'autorisation, et la loi sur les soins abordables exige que tous les régimes de santé sans droits acquis (y compris les régimes auto-assurés) donnent aux membres accès à un examen interne et externe. Cependant, la législation fédérale visant à modifier ERISA avec un processus d'exception spécifique pour les règles de thérapie par étapes n'a pas été promulguée.
Medicare
Les régimes d'assurance-médicaments Medicare Part D peuvent imposer des exigences de thérapie par étapes à leurs médicaments couverts. En 2018, le gouvernement fédéral a annoncé qu'à partir de 2019, les régimes Medicare Advantage seraient autorisés à utiliser une thérapie par étapes pour les médicaments couverts par Medicare Part B.
La plupart des médicaments prescrits aux bénéficiaires de Medicare sont toutefois couverts par la partie D, y compris la couverture de la partie D qui est intégrée à la majorité des plans Medicare Advantage.En revanche, les médicaments administrés dans un cabinet médical, tels que les injections et les perfusions, sont couverts par Medicare Part B.
Couverture de la partie B
Lors du déploiement de l'allocation de thérapie par étapes Medicare Advantage pour les médicaments couverts par la partie B de Medicare, la CMS a précisé que les plans Advantage ne seraient autorisés à mettre en œuvre des règles de thérapie par étapes que pour les nouvelles ordonnances - les inscrits recevant déjà des médicaments couverts par la partie B ne seraient pas soumis à une étape rétroactive. thérapie (c'est-à-dire qu'ils n'auraient pas à arrêter de prendre le médicament et à passer à une version moins coûteuse).
Compte tenu de sa nature controversée, l'avènement de la thérapie par étapes pour les médicaments couverts par la partie B des régimes Medicare Advantage a suscité des réactions variables.
Les plans de santé étaient généralement réceptifs à l'idée, tandis que les défenseurs des patients craignaient que cela érige de nouvelles barrières entre les patients Medicare les plus malades et les médicaments dont ils ont besoin.
Objectif vs réalité de la thérapie par étapes
Le but principal de la thérapie par étapes est de faire baisser le prix global des ordonnances en veillant à ce que les patients utilisent le traitement le plus rentable pour leur maladie. C'est certainement un objectif louable.
Si un médicament générique fonctionnera aussi bien qu'un médicament coûteux commercialisé auprès d'un médecin (ou commercialisé directement auprès du patient comme avec la publicité télévisée), nos dépenses totales en soins de santé sont mieux loties si la thérapie par étapes amène le patient à prendre le médicament moins cher à la place.
Comme pour la plupart des choses dans le domaine des soins de santé, cependant, ce n'est pas toujours aussi simple. Les patients atteints de maladies chroniques graves peuvent se retrouver pris dans un réseau de bureaucratie compliquée, en espérant que leur médecin ait le temps de les aider à régler les détails et en espérant qu'ils finiront par trouver un médicament qui fonctionnera pour eux - ce qui pourrait bien être le médicament que leur médecin a voulu prescrire en premier lieu. Appeler cela une expérience frustrante serait un euphémisme.
Prochaines étapes
Les législateurs aux niveaux national et fédéral s'efforcent d'essayer d'enfiler cette aiguille, dans l'espoir de parvenir à une solution qui encourage les patients et les médecins à utiliser les médicaments les plus rentables (et les moins nocifs, à la lumière de l'épidémie d'opioïdes). Simultanément, ils essaient également d'éviter les situations dans lesquelles les patients doivent attendre des semaines ou des mois pour obtenir les médicaments qui, selon leurs médecins, seront les plus susceptibles de les aider.
Medicare Part D Drug Plan
