L'endartériectomie carotidienne (CEA) est une procédure dans laquelle les dépôts graisseux appelés plaques sont enlevés chirurgicalement de l'intérieur de l'artère carotide pour empêcher le développement d'un accident vasculaire cérébral. La chirurgie peut être recommandée s'il existe des signes de diminution du débit sanguin en raison d'une sténose carotidienne (rétrécissement des artères carotides) et / ou de symptômes liés à un risque élevé d'accident vasculaire cérébral.
SEBASTIAN KAULITZKI / Photothèque scientifique / Getty ImagesQu'est-ce que l'endartériectomie carotidienne?
La CEA consiste à ouvrir l'une des deux artères carotides qui longent de chaque côté de la trachée afin que la plaque puisse être éliminée avec le tissu sous-jacent.
Il s'agit d'une chirurgie ouverte (impliquant un scalpel et une incision) réalisée dans un hôpital en tant que procédure hospitalière. Cela peut impliquer une anesthésie générale pour vous endormir complètement ou une anesthésie locale avec un sédatif intraveineux.
L'AEC est généralement une procédure programmée, mais elle est parfois utilisée en cas d'urgence en cas d'occlusion soudaine de l'artère carotide aiguë (blocage).
L'endartériectomie carotidienne a été réalisée pour la première fois en 1953. Aujourd'hui, c'est une procédure relativement courante, avec plus de 100 000 endartériectomies carotidiennes réalisées aux États-Unis chaque année.
Contre-indications
Le CEA est une alternative à l'angioplastie carotidienne et au stenting (CAS), une procédure mini-invasive dans laquelle un stent est placé dans l'artère carotide pour augmenter le flux sanguin.
Le CAS a été introduit dans les années 1980 et depuis lors, il y a eu une réévaluation continue de la pertinence du CEA par l'American College of Cardiology (ACC), l'American Heart Association (AHA), l'American Stroke Association (ASA), entre autres.
Étant donné que le CAS est peu invasif, tout aussi efficace et associé à moins de complications graves, les lignes directrices d'aujourd'hui ont imposé de plus grandes limites quant au moment où l'ACE devrait et ne devrait pas être utilisée.
Parmi les contre-indications absolues du CEA:
- Antécédents d'accident vasculaire cérébral grave: les personnes qui ont subi un accident vasculaire cérébral dévastateur majeur avec un rétablissement minimal ou un niveau de conscience significativement altéré ne doivent pas subir d'EEC. Cela est particulièrement vrai si l'artère bloquée dessert le côté du cerveau qui a subi l'AVC antérieur.
- Inaptes à la chirurgie: les personnes très malades et autrement inaptes à la chirurgie ne devraient pas subir de CEA; La CAS devrait plutôt être envisagée comme une option de traitement.
Parmi les contre-indications relatives au CEA:
- Risque de préjudice: une CEA ne doit pas être effectuée si une personne a un problème de santé susceptible d'augmenter considérablement le risque de complications ou de décès. Cela comprend les personnes sous dialyse ou celles qui ont déjà subi une radiothérapie du cou.
- Occlusion chronique de l'artère carotide totale: l'ACE peut être évitée si l'artère carotide est complètement bloquée. Avec une occlusion complète de l'artère, un flux sanguin collatéral (lorsque votre corps développe des itinéraires alternatifs pour le transport du sang) a probablement été établi. La restauration de la circulation peut être inutile et infructueuse.
Dans ces deux cas, les bénéfices et les risques de l'ACE doivent être évalués au cas par cas.
L'âge avancé, à lui seul, n'est pas une contre-indication à l'endartériectomie carotidienne.
Riques potentiels
Comme pour toutes les chirurgies, le CEA présente certains risques. Le principal d'entre eux est le risque d'accident vasculaire cérébral, de crise cardiaque et d'une affection connue sous le nom de syndrome d'hyperperfusion.
- Accident vasculaire cérébral: l'ACE peut, en de rares occasions, provoquer le délogement d'un fragment de plaque. Cela peut alors se déplacer vers le cerveau et provoquer un blocage sévère. Le risque que cela se produise est relativement faible, oscillant autour de 6% pour les personnes présentant des symptômes manifestes d'obstruction artérielle (tels que l'essoufflement et des étourdissements à l'effort) et 3% pour ceux qui n'en ont pas.
- Crise cardiaque: l'infarctus du myocarde est une autre complication possible de l'ACE, bien que le risque puisse varier considérablement - de 1% à 26% - en fonction des facteurs de risque d'une personne pour une crise.
- Syndrome d'hyperperfusion: le syndrome d'hyperperfusion est une autre complication potentiellement dangereuse de l'ACE. Lorsqu'une partie du cerveau a été privée de circulation sanguine pendant une longue période, elle peut perdre sa capacité à réguler correctement la circulation sanguine dans le cerveau. Après avoir subi une CEA, l'afflux soudain de sang peut exercer une pression extrême sur le cerveau, se manifestant par des symptômes neurologiques tels que maux de tête sévères, confusion, vision trouble, convulsions et coma. Les symptômes du syndrome d'hyperperfusion ressemblent souvent à ceux d'un accident vasculaire cérébral.
Risques du CEA vs CAS
Bien que des études aient montré depuis longtemps que les crises cardiaques postopératoires et les accidents vasculaires cérébraux sont également probables avec les deux procédures, le risque de décès semble être significativement plus élevé si une personne a une crise cardiaque après avoir subi une CEA par rapport à la CAS.
En fait, selon une étude de 2011 publiée dans la revueCirculation, les personnes qui subissent une CEA ont un risque 3,5 fois plus élevé de décès dû à une crise cardiaque par rapport à celles qui subissent une CAS. Les personnes qui subissent une CEA sont également plus susceptibles d'avoir besoin d'une chirurgie de révision à l'avenir.
But de l'endartériectomie carotidienne
L'endartériectomie carotidienne est utilisée lorsqu'une personne présente un risque élevé d'accident vasculaire cérébral en raison de l'athérosclérose (accumulation de plaque) dans l'artère carotide. Bien que la procédure puisse aider à prévenir les AVC, elle n'est ni utilisée pour traiter les AVC ni considérée comme un «remède». L'artère carotide peut être à nouveau bloquée après la chirurgie si la cause sous-jacente, telle que l'hypertension artérielle, n'est pas correctement contrôlée.
CEA peut être utilisé si une personne présente des symptômes de sténose carotidienne (tels qu'un essoufflement, un évanouissement avec une activité, des douleurs thoraciques ou des palpitations) ou a eu un accident ischémique transitoire (AIT ou «mini-AVC») au cours des six derniers mois .
Le CEA est également parfois utilisé chez les personnes asymptomatiques si elles présentent un blocage important de l'artère carotide lors des études d'imagerie.
Les indications du CEA ont changé ces dernières années en raison de l'utilisation accrue du CAS. Même parmi les autorités sanitaires, il reste une controverse considérable quant à savoir quand les avantages de l'ACE l'emportent sur les risques.
Selon les directives émises par l'AHA et l'ASA, l'endartériectomie carotidienne peut être indiquée dans les groupes suivants:
- Patients symptomatiques présentant une sténose carotidienne de haut grade (réduction de plus de 70% de la taille de l'artère interne)
- Patients symptomatiques présentant une sténose carotidienne de grade modéré (entre 50% et 69% de réduction) s'ils présentent un faible risque (moins de 6%) de complications chirurgicales et anesthésiques
- Patients qui ont eu un ou plusieurs AIT dans les six mois avec une sténose de grade modéré
Chez les personnes asymptomatiques, l'ACE peut être envisagée si la personne présente un faible risque de complications chirurgicales (moins de 6%) et une réduction de plus de 60% de la taille de l'artère carotide interne.
Pour toutes les autres personnes, l'ACC, l'AHA et l'ASA recommandent la CSA comme alternative appropriée, en particulier si l'anatomie du cou n'est pas favorable à la chirurgie.
Évaluation préopératoire
Afin de déterminer si l'ACE est appropriée, un médecin devra d'abord mesurer le degré de sténose carotidienne. Les personnes atteintes de sténose de grade modéré devront également subir une évaluation des risques pour déterminer si elles sont des candidats raisonnables à la chirurgie.
Le degré de sténose carotidienne peut être évalué de deux manières:
- Études d'imagerie non invasive: la sténose carotidienne peut être mesurée indirectement à l'aide de techniques d'imagerie telles qu'une échographie carotidienne, une angiographie par tomodensitométrie (TDM) ou une angiographie par résonance magnétique (RM).
- Angiographie par cathéter: également connue sous le nom d'angiographie carotidienne, cette procédure mini-invasive implique l'insertion d'un tube dans l'artère par une incision dans la peau. Un colorant est ensuite injecté pour visualiser le flux sanguin de l'artère carotide vers le cerveau sur un moniteur à rayons X en direct. L'angiographie par cathéter est considérée comme l'étalon-or en imagerie vasculaire.
Pour évaluer le risque individuel de complications d'une personne, les médecins utiliseront généralement l'indice de risque cardiaque révisé (également appelé indice de Goldman modifié) utilisé par l'ACC et l'AHA. Il marque un point chacun pour:
- Une histoire de chirurgies à haut risque
- Une histoire de crise cardiaque
- Des antécédents d'insuffisance cardiaque congestive, d'œdème pulmonaire et d'affections similaires
- Une histoire d'AVC ou d'AIT
- L'utilisation préopératoire de l'insuline
- Taux de créatinine sérique préopératoire supérieurs à 2,0 mg / dL
Les points sont comptés et le score final (qui peut aller de 0 à 6) est utilisé pour déterminer si les avantages de la chirurgie l'emportent sur les risques.
Un score de l'indice de risque cardiaque révisé supérieur à 2 est considéré comme un indicateur de risque élevé (6% ou plus), tandis que tout ce qui est inférieur à 2 est considéré comme un risque faible (moins de 6%).
Comment préparer
Si l'ACE est recommandée, vous rencontrerez un chirurgien vasculaire pour passer en revue les résultats des évaluations préopératoires et discuter des spécificités de votre intervention. Vous recevrez également des instructions sur la marche à suivre pour vous préparer à la chirurgie.
Lieu
Les endartériectomies carotidiennes sont réalisées dans la salle d'opération d'un hôpital. La salle d'opération sera équipée d'un appareil d'anesthésie, d'un ventilateur mécanique, d'un électrocardiogramme (ECG) pour surveiller la fréquence cardiaque, d'un oxymètre de pouls pour surveiller l'oxygène sanguin et d'un «crash cart» à utiliser en cas d'urgence cardiovasculaire .
La CEA est une procédure hospitalière impliquant généralement un séjour d'un à deux jours à l'hôpital. Demandez à un ami ou à un membre de votre famille de vous reconduire à la maison lorsque vous serez libéré. Aussi bien que vous puissiez vous sentir après votre séjour à l'hôpital, l'endartériectomie carotidienne est toujours une chirurgie et nécessite une période de récupération avant de pouvoir conduire un véhicule en toute sécurité.
Nourriture et boisson
Vous devrez arrêter de manger à minuit la veille de votre chirurgie. Le matin du, vous pouvez prendre quelques gorgées d'eau ordinaire pour prendre tous les médicaments approuvés par votre médecin. Dans les quatre heures suivant la chirurgie, ne prenez rien par voie orale, y compris de la gomme, de la menthe à l'haleine ou des morceaux de glace.
Médicaments
Vous devrez arrêter de prendre certains médicaments qui favorisent les saignements entre une et une semaine avant votre chirurgie. D'autres médicaments qui affectent la pression artérielle, la fréquence cardiaque ou le rythme cardiaque peuvent également devoir être arrêtés temporairement.
Pour éviter les complications, informez votre médecin de tous les médicaments que vous prenez, y compris les médicaments sur ordonnance, en vente libre, à base de plantes, nutritionnelles ou récréatives.
Ce qu'il faut apporter
Emportez tout ce dont vous pourriez avoir besoin pendant cette période, y compris des articles de toilette, des médicaments chroniques, etc. Vous pouvez apporter un pyjama, un peignoir, des chaussettes et une paire de pantoufles à porter pendant votre séjour à l'hôpital. Pour votre retour à la maison, emportez une tenue confortable avec une chemise à boutons ou à fermeture éclair, plutôt qu'un pull, car vous aurez des points de suture et des bandages sur votre cou.
Laissez vos objets de valeur à la maison. Vous devrez retirer les contacts, les postiches, les prothèses auditives, les prothèses dentaires et les piercings de la bouche et de la langue avant la chirurgie. Si vous n'en avez pas besoin pendant votre séjour à l'hôpital, laissez-les également à la maison.
Vous devrez apporter votre permis de conduire ou une autre forme d'identité gouvernementale ainsi que votre carte d'assurance. Vous devrez peut-être également apporter un mode de paiement approuvé si les frais de quote-part ou de coassurance doivent être payés d'avance.
À quoi s'attendre le jour de votre chirurgie
Le matin de votre chirurgie, il vous sera demandé de vous laver avec un nettoyant chirurgical pour la peau pour aider à éliminer les bactéries nocives. Après la douche, n'appliquez pas de maquillage, de lotion, de pommade ou de parfum.
La plupart des endartériectomies carotidiennes sont effectuées le matin. Essayez d'arriver 15 à 30 minutes avant votre heure d'admission prévue pour remplir les formulaires et compenser les retards dans votre enregistrement.
Une fois que vous vous êtes inscrit et que vous avez signé les formulaires de consentement nécessaires, une infirmière vous conduit dans votre chambre d'hôpital ou dans une salle d'attente, qui commence à vous préparer à la chirurgie.
Avant la chirurgie
On vous demandera de changer vos vêtements et de mettre une blouse d'hôpital. L'infirmière effectuera des procédures préopératoires standard, notamment:
- Signes vitaux: L'infirmière prendra votre tension artérielle, votre température et votre fréquence cardiaque, ainsi que votre poids et votre taille pour vous aider à calculer les doses de médicaments.
- Analyses sanguines: cela peut inclure une formule sanguine complète (CBC), un panel métabolique complet (CMP) et des gaz du sang artériel (ABG) pour vérifier la chimie de votre sang.
- ECG: des électrodes adhésives seront placées sur votre poitrine pour se connecter à l'appareil ECG afin de surveiller votre fréquence cardiaque.
- Oxymétrie de pouls: un oxymètre de pouls est fixé à votre doigt pour surveiller vos niveaux de saturation en oxygène sanguin tout au long de la chirurgie.
- Cathéter intraveineux: Un cathéter intraveineux (IV) est inséré dans une veine de votre bras pour administrer une anesthésie, des médicaments et des liquides.
- Électroencéphalogramme: Un capuchon en plastique avec des électrodes peut être placé sur votre tête pour se connecter à une machine d'électroencéphalogramme (EEG). Cela peut surveiller le fonctionnement anormal du cerveau chez les personnes à haut risque.
Si votre cou est velu, votre infirmière devra vous raser. Il est préférable de ne pas raser la zone vous-même, car le chaume peut se développer entre le moment où vous vous rasez et le moment où vous êtes prêt pour la chirurgie.
Pendant la chirurgie
Une fois que vous êtes préparé et conduit dans la salle d'opération, vous recevrez une anesthésie locale ou une anesthésie générale. Ni l'un ni l'autre ne s'est avéré meilleur que l'autre pour des chirurgies comme celles-ci. Un anesthésiste sera là pour administrer la forme choisie.
- Si une anesthésie locale est utilisée, des injections seront administrées pour engourdir le site chirurgical. Il est généralement administré avec des soins d'anesthésie surveillés (MAC), une forme de sédation IV qui induit un «sommeil crépusculaire».
- Si une anesthésie générale est utilisée, elle est administrée directement par la ligne IV pour vous endormir complètement.
Une fois que vous êtes anesthésié et recouvert de draps stériles, le chirurgien pratiquera une incision de 2 à 4 pouces sur le cou pour accéder à l'artère carotide. L'artère elle-même est ensuite clampée à différents endroits pour l'empêcher de saigner pendant la procédure.
Selon le degré d'obstruction, le chirurgien peut décider de placer un shunt temporaire pour maintenir un flux sanguin adéquat vers le cerveau. (Un shunt est simplement un petit tube en plastique qui détourne le sang autour de la section de l'artère opérée.)
Pour retirer la plaque accumulée, le chirurgien effectue d'abord une coupe longitudinale (dans le sens de la longueur) sur l'artère et utilise des écarteurs pour maintenir l'incision ouverte. La plaque carotidienne est ensuite exposée et enlevée chirurgicalement, ainsi que la couche de tissu sous-jacente appelée tunique intima.
Ensuite, l'intérieur du récipient est lavé avec une solution saline et vérifié pour s'assurer que tous les débris ont été éliminés.
Une fois le navire cousu, le shunt et les pinces sont retirés. S'il n'y a pas de saignement, le chirurgien ferme l'incision cutanée avec des sutures et panse le site d'incision.
Après la chirurgie
Après la chirurgie, vous êtes transporté dans l'unité de soins post-anesthésique (PACU) et surveillé jusqu'à ce que vous soyez complètement réveillé. Pour les procédures impliquant MAC, cela peut prendre 10 à 15 minutes. Pour une anesthésie générale, cela peut prendre jusqu'à 45 minutes.
Une fois que vos signes vitaux se sont normalisés et qu'il n'y a aucun signe de complications, vous êtes conduit à votre chambre d'hôpital.
La durée du séjour à l'hôpital dépend en grande partie de votre âge, de votre état de santé général et des facteurs de risque cardiovasculaire. L'hospitalisation pour cette procédure est nécessaire spécifiquement pour surveiller toute complication postopératoire pouvant survenir, y compris une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral. Si un tel événement se produit, il vaut mieux qu'il le fasse à l'hôpital où il peut être traité de manière agressive.
Des analgésiques sont fournis pendant votre séjour si nécessaire. Vous êtes encouragé à marcher dès que possible pour améliorer la circulation sanguine et réduire le risque de formation de caillots sanguins.
Une fois que le chirurgien est raisonnablement assuré qu'il n'y a pas de complications postopératoires immédiates, vous êtes libéré pour récupérer à la maison.
Récupération
Pendant ce temps, il vous sera conseillé de vous reposer et de limiter votre activité physique pour la semaine ou les deux prochaines. Idéalement, un ami ou un membre de la famille restera avec vous pendant au moins les premiers jours pour vous aider et surveiller tout signe de problème. Ne conduisez pas tant que le médecin ne vous a pas donné d’accord.
Pendant les cinq à sept premiers jours, vous devrez changer le pansement de votre plaie tous les jours, en le nettoyant avec l'antiseptique approprié avant de le recouvrir d'un nouveau pansement. N'utilisez pas d'alcool à friction, de peroxyde d'hydrogène ou d'iode, qui peuvent endommager les tissus et ralentir la guérison.
L'infection est rare mais peut survenir, généralement si les instructions d'entretien ne sont pas respectées.
Quand appeler votre médecin ou se rendre aux urgences
Appelez immédiatement votre chirurgien si vous présentez des signes possibles d'une infection postopératoire grave, qui nécessite un traitement immédiat. Ceux-ci inclus:
- Douleur excessive
- Rougeur
- Gonflement,
- Drainage de l'incision
- Forte fièvre ou frissons
Si vous développez un mal de tête sévère dans les jours suivant la chirurgie, cherchez des soins d'urgence immédiats. Ne tardez pas. Cela peut être le signe d'un accident vasculaire cérébral ou d'un syndrome d'hyperperfusion, ce dernier pouvant entraîner des convulsions ou un coma s'il n'est pas traité.
La plupart des personnes qui subissent une CEA peuvent reprendre leurs activités normales dans un délai de deux à trois semaines. L'incision du cou peut prendre jusqu'à trois mois pour guérir complètement et se fanera généralement en une ligne fine si elle est correctement entretenue.
Suivi des soins
Vous rencontrerez généralement votre chirurgien dans un délai d'une semaine ou deux après votre chirurgie. Au cours de la visite, le médecin enlèvera les points de suture et vérifiera si la plaie guérit correctement. Une échographie carotidienne en cabinet peut être effectuée pour vérifier l'état de l'artère carotide. Un scanner peut également être commandé.
En plus de votre chirurgien, des rendez-vous de suivi seront prévus avec votre cardiologue ou votre médecin généraliste pour aborder tous les facteurs sous-jacents qui ont contribué à votre état (comme l'hypertension, un taux de cholestérol élevé, un diabète incontrôlé ou l'obésité). À moins que ces conditions ne soient correctement traitées et traitées, il y a toutes les chances que le blocage artériel se reproduise.
En plus des médicaments pour contrôler votre condition sous-jacente, tous les efforts doivent être faits pour faire de l'exercice régulièrement, suivre un régime faible en gras et perdre du poids si nécessaire.
Un mot de Verywell
Jusque dans les années 1990, l'endartériectomie carotidienne était envisagéelestandard de soins pour les personnes atteintes de sténose carotidienne sévère. Bien que l'ACE soit toujours extrêmement bénéfique s'il est utilisé de manière appropriée, le stent carotidien est devenu plus sûr et plus efficace ces dernières années et peut être l'option la plus appropriée dans certains cas.
Si l'ACE a été recommandée, demandez au médecin pourquoi c'est la meilleure option par rapport à la CAS. En cas de doute sur la recommandation - ou si vous avez simplement besoin de confirmation qu'il s'agit du meilleur choix pour vous - n'hésitez pas à chercher une deuxième option auprès d'un cardiologue ou d'un chirurgien vasculaire qualifié.
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