L’assurance maladie ne prend pas en charge toutes vos dépenses de santé. Au lieu de cela, on s'attend à ce que vous payiez la facture pour une partie du coût de vos soins par le biais des exigences de partage des coûts de votre plan de santé, telles que votre franchise, votre quote-part et votre coassurance.
Étant donné que les franchises et les quotes-parts sont des montants fixes, il ne faut pas beaucoup de calculs pour déterminer le montant à payer. Une quote-part de 30 $ pour remplir une ordonnance ou consulter un médecin vous coûtera 30 $, quel que soit le montant total de la facture pour l'ordonnance ou la visite au bureau.
Votre assurance maladie prend en charge le reste de l'onglet (notez que cela ne s'applique généralement que si vous utilisez un fournisseur en réseau et que vous remplissez les conditions d'autorisation préalable de votre plan d'assurance).
Images de héros / Getty ImagesCependant, le calcul de votre paiement de coassurance maladie est plus délicat.La coassurance étant un pourcentage du coût total du service, vous devrez un montant de coassurance différent pour chaque service que vous recevez.
Si le service de santé que vous avez reçu était bon marché, votre coassurance ne sera pas beaucoup. Cependant, si le service de soins de santé était coûteux, votre coassurance pourrait s'élever à des centaines, voire des milliers de dollars (sur le haut de gamme, votre coassurance sera limitée par le maximum de votre plan de santé).
Vous devez comprendre comment calculer votre paiement de coassurance d'assurance maladie afin de savoir combien vous devrez pour la coassurance et de pouvoir le budgétiser.
Trouvez votre taux de coassurance
Vous devrez trouver votre taux de coassurance pour le type de soins que vous recevez. Vous devriez être en mesure de le localiser dans le résumé des avantages et de la couverture que vous avez obtenus lorsque vous vous êtes inscrit à votre régime de soins de santé. Parfois, vous pouvez même le trouver sur votre carte d'assurance maladie.
Fais attention; dans certains plans de santé, la coassurance peut être le même pourcentage quel que soit le type de service que vous obtenez. Par exemple, 30% de coassurance pour l'hospitalisation et 30% de coassurance pour les prescriptions de médicaments spécialisés.
Dans d'autres plans de santé, vous pouvez avoir un faible taux de coassurance pour certains services et un taux plus élevé pour d'autres types de services. Par exemple, vous pourriez avoir une coassurance de 35% pour l'hospitalisation, mais seulement 20% pour une chirurgie dans un centre de chirurgie ambulatoire.
Et il est très courant que la couverture des médicaments sur ordonnance soit structurée avec une quote-part pour les médicaments à moindre coût, mais une coassurance pour les médicaments de niveau supérieur ou spécialisés. Vous avez donc peut-être l'habitude de payer un montant fixe à la pharmacie, mais vous finirez par devoir payer un pourcentage du coût d'une nouvelle ordonnance - ce qui peut coûter assez cher, selon le médicament.
Trouvez le coût de vos soins
Une fois que vous connaissez votre taux de coassurance, vous devez déterminer le coût total du service de santé que vous avez reçu. Si vous utilisez un fournisseur sur le réseau, votre plan de santé a déjà négocié des remises auprès de ce fournisseur.
Calculez votre paiement de coassurance maladie en fonction du taux réduit, et non du taux standard facturé aux personnes qui ne font pas partie de votre plan de santé.
Trouvez ce montant réduit sur le réseau sur votre Explication des avantages (EOB) répertorié comme «montant autorisé» (l'EOB indiquera également le montant facturé par le fournisseur, qui sera généralement supérieur au montant autorisé).
Si vous n’avez pas encore obtenu le service de soins de santé, vous n’aurez pas d’EOB à vérifier. Vous pouvez essayer de demander à votre fournisseur médical ou à votre assureur-maladie quel est le tarif du réseau pour ce service particulier.
Mais sachez que parfois, vous ne pourrez tout simplement pas obtenir une estimation précise du coût total de votre traitement à l'avance, soit parce que les informations sont considérées comme exclusives (dans le cadre des négociations de réseau entre l'assureur et le prestataire médical), soit parce que le prestataire médical ne saura pas à l'avance quels services doivent être fournis.
L'administration Trump a finalisé une règle de transparence des soins de santé qui sera introduite progressivement à partir de 2022 (et pleinement en vigueur d'ici 2024), exigeant que les régimes de santé mettent les prix et les coûts approuvés par le réseau à la disposition des consommateurs sur demande.
Cette règle est controversée, les assureurs la qualifiant d'inutile et coûteuse (elle devrait entraîner une baisse des rabais MLR, ainsi que des primes plus élevées sur le marché de l'assurance maladie individuelle / familiale), tandis que les responsables du HHS la vantent comme un grand pas en avant pour transparence des prix des soins de santé.
Une règle similaire, mais beaucoup moins ambitieuse, a été finalisée en 2019, obligeant les hôpitaux à publier leurs tarifs négociés par le réseau pour les services communs. Cette règle est contestée devant les tribunaux mais entrera en vigueur en janvier 2021 si elle n'est pas annulée.
Si les soins dont vous allez avoir besoin sont un service de base qui ne varie pas d'un cas à l'autre (une IRM, par exemple), l'hôpital ou le cabinet médical devrait être en mesure de vous donner un prix total à l'avance.
Mais si vous subissez une intervention chirurgicale, le médecin peut ne pas savoir exactement ce qui sera impliqué jusqu'à ce qu'il fasse réellement la chirurgie - et aucune réglementation en matière de transparence ne peut y remédier.
Vous pouvez être assuré que le montant maximum des dépenses personnelles de votre plan de santé entrera en vigueur si la facture devient importante, mais si votre montant maximum n'est pas atteint, le montant que vous devrez payer en coassurance pourrait être soumis. changer.
Calculez votre coassurance
Pour calculer la coassurance que vous devez, vous devez d'abord convertir votre pourcentage en chiffre décimal en déplaçant la virgule décimale de deux espaces vers la gauche comme ceci:
Pourcentage
Chiffre décimal correspondant
15%
0.15
20%
0.20
25%
0.25
30%
0.30
35%
0.35
40%
0.40
45%
0.45
50%
0.50
Maintenant, multipliez ce chiffre décimal par le montant approuvé par le réseau pour le service que vous avez eu ou que vous aurez. Notez que ce n'est pas le même que le montant qui est facturé par le fournisseur médical puisque les compagnies d'assurance négocient des tarifs plus bas et exigent de leurs fournisseurs médicaux en réseau qu'ils radient la partie de leur facture supérieure à ce montant.
En supposant que vous ayez utilisé un fournisseur médical en réseau, le montant de la coassurance est calculé en fonction du prix approuvé par le réseau, PAS du montant initialement facturé.
Taux de coassurance (en chiffre décimal) x coût total = coassurance que vous devez.
Exemples
Suivez ces deux exemples pour voir les calculs et les résultats
Antoine
Le plan de santé d'Antoine nécessite un partage des coûts de 20% pour remplir une ordonnance. Le prix négocié par le réseau pour sa prescription est de 150 $.
0,20 x 150,00 USD = 30,00 USD
Taux de coassurance x coût total = coassurance due à Antoine.
Antoine doit une coassurance de 30 $ pour cette prescription particulière.
Kinsey
Le plan de santé de Kinsey nécessite un partage des coûts de 35% pour les hospitalisations. Le coût total négocié par le réseau pour son séjour à l'hôpital, une fois qu'elle a payé sa franchise, est de 12850,00 $
0,35 x 12850 $ = 4497,50 $
Taux de coassurance x coût total = coassurance que Kinsey doit.
Kinsey devra 4497,50 $ en frais de coassurance pour son hospitalisation, en plus du montant de sa franchise (en supposant qu'elle n'a pas encore atteint le maximum de son plan de santé).
Facteurs influant sur le montant de la coassurance
N'oubliez pas que vous devez également payer votre franchise. Sur certains plans de santé, vous devrez payer la totalité de la franchise avant que votre plan de santé ne commence à payer une partie du coût de vos soins non préventifs. Ce n'est qu'après avoir payé l'intégralité de votre franchise que vous partagerez le coût de vos soins avec votre régime de soins de santé en payant la coassurance.
Si vous avez une très grosse facture de soins de santé, le montant maximum que vous avez payé pourrait vous protéger contre une partie des coûts. Une fois que les franchises, les quotes-parts et la coassurance que vous avez payées cette année s'additionnent au maximum, vos exigences de partage des coûts sont terminées pour l'année.
Votre régime de soins de santé prend en charge 100% du coût de vos soins en réseau couverts pour le reste de l'année. Vous n’avez plus à payer de coassurance, de quote-part ou de franchise avant l’année prochaine (généralement). Notez que ce n'est pas ainsi que cela fonctionne avec Medicare.
En 2020, tous les régimes sans droits acquis et sans grand-mère doivent avoir des maximums remboursables qui ne dépassent pas 8 150 $ pour une personne seule et 16 300 $ pour une famille. Ces plafonds passeront à 8 550 $ et 17 100 $ en 2021.
On prévoit qu'ils passeront à 9 100 $ et 18 200 $ en 2022. Mais de nombreux régimes ont des maximums remboursables qui sont bien en deçà de ces limites.
Grâce à la loi sur les soins abordables, la plupart des soins préventifs doivent être couverts par votre assurance maladie sans exiger de coassurance, de quote-part ou même de franchise, tant que votre plan de santé ne bénéficie pas de droits acquis.
Cela signifie que vous n'aurez pas à payer de coassurance pour des choses comme votre examen physique annuel, la mammographie annuelle et les vaccinations de routine. Même si les soins préventifs peuvent sembler gratuits, ce n’est pas le cas. Au lieu de cela, le coût de ces soins préventifs est inclus dans votre prime mensuelle d'assurance maladie, que vous utilisiez ou non les soins.
Il est également important de noter que si certains de ces services, tels que les mammographies et les coloscopies, sont entièrement payés par votre assurance maladie sans partage des coûts s'ils sont effectués à titre préventif, mais soumis à votre franchise et à votre coassurance s'ils `` re considéré comme un diagnostic.
Donc, si vous ne faites que passer votre mammographie annuelle de routine, vous n'aurez rien à payer. Mais si vous avez trouvé une bosse dans votre sein et que vous passez une mammographie pour déterminer si cela est préoccupant, attendez-vous à devoir payer le partage des coûts normal de votre régime de santé (franchise et / ou coassurance) pour la mammographie.
