Une grande partie du débat en cours sur la réforme des soins de santé aux États-Unis s'est concentrée sur le coût de l'assurance maladie. LeLoi sur la protection des patients et les soins abordables(qui fait partie de l'ACA, également connue sous le nom d'Obamacare), promulguée le 23 mars 2010, s'attaquait à certaines des inégalités les plus flagrantes du système d'assurance maladie et améliorait l'accès à la couverture santé pour des millions d'Américains.
Mais le montant que les gens paient pour leur couverture santé varie encore considérablement d'une personne à l'autre, en fonction de divers facteurs. Où vous vivez, quel âge vous avez, combien vous gagnez, si vous avez accès à un régime parrainé par l'employeur - et si oui, à quel point ce régime est généreux - tout cela joue un rôle dans le coût de votre couverture et dans son étendue. il est.
Les antécédents médicaux d'une personne ne déterminent plus son admissibilité à l'assurance maladie ou son coût, grâce à l'ACA (bien que certains types de couverture puissent toujours utiliser la souscription médicale, comme l'assurance maladie à court terme et les polices Medigap souscrites après la fin de la fenêtre d'inscription initiale à Medigap d'une personne) .
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Les gens aux États-Unis obtiennent leur couverture de santé auprès de diverses sources, qui se répartissent en trois catégories principales. Le coût de la couverture varie considérablement d'une catégorie à l'autre, avec divers facteurs de tarification qui s'appliquent à chaque catégorie.
Assurance maladie fournie par un employeur
La plupart des grandes et moyennes entreprises aux États-Unis offrent une assurance maladie comme un avantage pour les employés. Environ la moitié de tous les Américains bénéficient d'une couverture santé par le biais d'un régime parrainé par l'employeur, ce qui en fait la plus grande catégorie de couverture.
En 2020, le régime de santé moyen parrainé par l'employeur avait des primes totales d'environ 625 $ / mois pour un seul employé et de plus de 1775 $ / mois pour une famille. Les employeurs paient la majorité de ces coûts, mais la partie déduite sur la paie (c'est-à-dire la partie que paie l'employé) varie considérablement d'un employeur à l'autre.
Assurance maladie que vous achetez vous-même
Si vous êtes indépendant ou travaillez pour une petite entreprise qui ne propose pas d'assurance maladie, vous devrez souscrire votre propre assurance. Vous pouvez le faire via la bourse d'assurance maladie de votre État (établie par l'ACA), ou vous pouvez acheter un plan directement auprès d'une compagnie d'assurance (à Washington, les plans ne sont disponibles que par l'intermédiaire de la bourse).
Plus de 10 millions de personnes étaient couvertes par le biais des bourses en 2020. La prime mensuelle moyenne était de 576 $ (environ 50 $ de moins que la prime mensuelle moyenne pour la couverture parrainée par l'employeur), mais 86% des inscrits en bourse recevaient des subventions de prime (crédits d'impôt sur les primes). qui était en moyenne de 491 $ / mois (et couvrait donc la majorité de la prime moyenne).
Assurance maladie fournie par le gouvernement
Si vous avez 65 ans ou plus, êtes invalide pendant au moins deux ans, ou diagnostiqué avec une maladie rénale en phase terminale (insuffisance rénale) ou une sclérose latérale amyotrophique (SLA), vous serez probablement admissible à Medicare, qui est un système de santé national. programme d'assurance. L'éligibilité à Medicare ne dépend pas du revenu, et il existe des primes mensuelles pour la couverture Medicare, ainsi que la couverture supplémentaire supplémentaire que les gens peuvent acheter (les options de plan privé varient selon la région).
Medicaid et CHIP sont également des programmes de couverture santé gérés par le gouvernement, bien qu'ils soient gérés conjointement par le gouvernement fédéral avec chaque État, de sorte que les règles d'éligibilité varient d'un État à l'autre.En général, Medicaid fournit une couverture santé aux personnes à faible revenu (l'éligibilité au revenu CHIP s'étend aux niveaux plus élevés), bien que certains États aient des règles d'éligibilité supplémentaires qui limitent la couverture aux personnes à faible revenu qui sont également âgées, enceintes, handicapées, un enfant, ou un gardien à très faible revenu d'un enfant mineur.
Dans la plupart des États, Medicaid n'a pas de primes, bien que certains États imposent des primes mensuelles pour ceux dont les revenus sont plus de 50% au-dessus du seuil de pauvreté. Medicaid exige que ces primes ne puissent excéder 5% du revenu. Ensemble, Medicare et Medicaid / CHIP fournissent une couverture santé à environ un tiers de tous les Américains.
La couverture de l'Administration des anciens combattants (VA) est un autre exemple de couverture sanitaire gérée par le gouvernement.
Ce que comprennent les coûts d'assurance maladie
De nombreux facteurs déterminent le coût mensuel de votre assurance maladie et de vos soins médicaux.
Primes
Une prime est une redevance mensuelle payée à une compagnie d'assurance ou à un régime de soins de santé pour fournir une couverture santé, y compris le paiement de services liés à la santé tels que les visites chez le médecin, les hospitalisations et les médicaments. La prime doit être payée tous les mois, que vous ayez recours ou non à des soins médicaux.
Si vous avez une assurance liée à l'emploi, votre employeur s'auto-assure ou verse une prime mensuelle à une compagnie d'assurance afin de souscrire votre couverture. Très probablement, votre entreprise exigera que vous payiez une partie de la prime mensuelle - qui sera déduite de votre chèque de paie - bien que les employeurs aient tendance à couvrir la majorité des frais mensuels de prime.
Si vous êtes indépendant ou souscrivez votre propre assurance maladie, vous payez l'intégralité de la prime mensuelle.
Que vous ayez une assurance maladie au travail ou que vous souscriviez votre propre assurance, votre prime peut être plus ou moins élevée selon le type de régime d'assurance que vous choisissez. Les plans qui ont des frais élevés (franchises, coassurance et quote-part) ont le plus souvent des primes moins élevées et les plans avec de faibles frais directs ont des primes plus élevées.
En outre, un plan de santé (tel qu'un HMO) qui vous oblige à utiliser un réseau particulier de médecins et d'hôpitaux a généralement une prime inférieure. Vous paierez également plus pour l'assurance maladie qui couvre les membres de votre famille.
Si vous souscrivez une assurance privée pour vous-même (ou pour d'autres membres de votre famille), les primes dépendent de votre âge, de votre code postal et de votre consommation de tabac ou non (certains États n'autorisent pas une classification du tabac). Tant que vous achetez votre plan via l'échange dans votre État, des subventions de prime (crédits d'impôt sur les primes) sont disponibles en fonction du revenu de votre ménage (un calcul spécifique à l'ACA du revenu brut ajusté modifié).
Que vous achetiez votre plan via l'échange ou directement auprès d'une compagnie d'assurance, la souscription médicale n'est plus utilisée pour les nouveaux plans médicaux majeurs individuels, ce qui signifie que vos antécédents médicaux ne sont pas utilisés pour déterminer votre admissibilité ou vos primes (avant l'ACA, c'était vraiment un facteur dans presque tous les États).
Dépenses personnelles
Les dépenses personnelles, souvent appelées partage des coûts, sont ce que vous payez pour les services liés à la santé au-delà de votre prime mensuelle. Selon votre régime de soins de santé, ces dépenses peuvent inclure une franchise annuelle, une coassurance et une quote-part pour les visites chez le médecin et les médicaments sur ordonnance. Vous devez payer des primes tous les mois (que vous utilisiez ou non des services médicaux) afin de maintenir votre couverture en vigueur, mais vous ne paierez des montants de partage des coûts que si et quand vous recevez des soins médicaux.
Déductible
Une franchise est un montant que vous devez payer de votre poche chaque année pour certaines dépenses liées à la santé avant que votre police d'assurance ne commence à payer. Presque tous les régimes de santé ont des franchises.
En 2020, parmi les régimes parrainés par l'employeur avec franchise, la franchise moyenne était de 1 644 $ pour un seul employé. Medicare a des franchises distinctes pour la partie A (soins aux patients hospitalisés), la partie B (services médicaux, thérapie ambulatoire, équipement médical ), et pour les médicaments relevant de la partie D. de Medicare. La franchise de Medicare pour patients hospitalisés est facturée par période de prestations plutôt que par an.
Coassurance
Certaines assurances maladie exigent que vous payiez un pourcentage du coût des services de santé couverts après avoir atteint votre franchise annuelle. Ceci est connu sous le nom de coassurance et représente le plus souvent environ 20% de ce que votre plan de santé approuve.
Voici un exemple: M. Jones a un plan de santé avec une franchise annuelle de 2 000 $ et une coassurance de 20%. En février, il a besoin de points de suture à la main; la facture s'élève à 1 800 $ (après que son assureur ait réduit le coût en fonction de son accord de réseau avec l'hôpital).
En juin, M. Jones éprouve des douleurs à la poitrine et se rend au service des urgences, où la facture s'élève à 2 400 $. M. Jones paiera les premiers 200 $ de cette somme afin de respecter sa franchise de 2 000 $ (200 $ plus les 1 800 $ des points de suture en février). Pour les 2 200 $ restants, M. Jones paiera 20% (un total de 440 $) et son assureur en paiera 80% (un total de 1 760 $).
Copaiement
Une quote-part est un montant forfaitaire ou un montant fixe que vous pourriez devoir payer pour un service de santé spécifique. Les quotes-parts sont très courantes dans les régimes de soins gérés (tels que les HMO et les PPO) et dans les régimes d'assurance-médicaments tels que Medicare Part RÉ.
Par exemple, les quotes-parts typiques peuvent être de 25 $ ou 50 $ pour une visite chez le médecin, de 75 $ ou 150 $ pour une visite à l'urgence et de 10 $ à 50 $ pour un médicament sur ordonnance (selon que votre ordonnance concerne un médicament générique ou un médicament de marque) .
Ce que paie l'Américain moyen
C'est une question compliquée car il y a tellement de variables différentes qui entrent dans le prix que les gens paient pour leur assurance maladie et la partie de leurs frais médicaux que leurs plans de santé couvrent.
Plus d'un tiers de tous les Américains bénéficient d'une assurance maladie par le gouvernement, y compris Medicare, Medicaid, les prestations des anciens combattants et l'armée (tant en service actif que retraités). Certains de ces régimes (y compris Medicaid dans la plupart des États) ont pas de primes mensuelles et des frais de soins médicaux très bas. Mais Medicare, qui couvre plus de 61 millions d'Américains, a une prime mensuelle d'au moins 148,50 $ en 2021 (et de nombreux inscrits paient des primes supplémentaires pour une couverture supplémentaire).
La plupart des Américains disposant d'une assurance maladie privée l'obtiennent de leur employeur, et le montant que les employés paient pour leur couverture varie énormément d'un employeur à l'autre.
Pour les personnes qui souscrivent leur propre assurance maladie individuelle, le revenu est le facteur le plus important des primes, car les crédits d'impôt sur les primes (subventions aux primes) compensent une grande partie des coûts des primes pour les personnes dont le revenu du ménage ne dépasse pas quatre fois le seuil de pauvreté. Pour ceux qui ne sont pas admissibles aux crédits d'impôt pour primes, l'âge et l'emplacement sont les principaux facteurs qui déterminent les primes, avec des coûts beaucoup plus élevés dans certaines régions que dans d'autres, et avec des adultes plus âgés facturés jusqu'à trois fois plus qu'un 21 ans. vieille.
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