Comment fonctionne la part des coûts de Florida Medicaid

Si vous êtes inscrit au programme Florida Medicaid Medically Needy Share-of-Cost, vous devez savoir comment utiliser correctement cette assurance maladie compliquée. Si vous ne l'utilisez pas correctement, vous paierez plus que nécessaire ou vous manquerez la couverture Medicaid que vous auriez pu recevoir.

En Floride, le programme Medicaid Share-of-Cost est un type d'assurance maladie pour les personnes médicalement nécessiteuses. Vous devez gagner trop d'argent pour être admissible à Medicaid régulier, mais pas assez pour payer vos besoins en matière de soins de santé.

Vous devez répondre à toutes les conditions d'éligibilité standard de Medicaid, à l'exception de l'exigence de revenu, et également engager des frais médicaux importants chaque mois.

Ainsi, le programme vous permet essentiellement de soustraire vos frais médicaux de votre revenu et de vous qualifier pour Medicaid si et quand vos frais médicaux atteignent un certain montant. Le programme se réinitialise chaque mois.

Principes de base du partage des coûts

Votre part des coûts correspond au montant des dépenses de soins de santé que vous devez engager avant que la couverture Medicaid n'entre en vigueur pour le mois.

Vous commencez chaque mois sans couverture d'assurance maladie Medicaid.

Chaque fois que vous avez des frais de santé (y compris les primes d'assurance maladie, les frais médicaux remboursables, les frais de transport vers et depuis les rendez-vous médicaux, etc.), vous en informez Florida Medicaid par télécopieur, courrier ou par courrier. personne et gardez une trace d'un total cumulé pour le mois.

Le jour où vos dépenses de santé pour le mois dépassent votre part des coûts, votre couverture Medicaid commence. À partir de ce jour jusqu'à la fin du mois, vous bénéficiez d'une couverture complète de Medicaid.

Le premier jour du mois suivant, vous êtes de nouveau sans couverture jusqu'à ce que vos frais de soins de santé dépassent votre part des coûts.

D'autres États ont des approches différentes de l'éligibilité à Medicaid médicalement nécessiteux. Le New Jersey, par exemple, détermine l'admissibilité six mois à la fois, mais en Floride, l'admissibilité au programme Medicalement Needy Medicaid commence chaque mois.

Votre quote-part des coûts

Lorsque vous recevez l'avis que vous êtes accepté dans le programme médicalement nécessiteux, il vous indiquera votre part mensuelle des coûts. Ce montant est lié à la mesure dans laquelle votre revenu dépasse les limites de revenu traditionnelles de Medicaid.

Plus vous gagnez d'argent, plus votre part des coûts sera élevée. Si le revenu de votre ménage change, ou si le nombre de personnes dans votre ménage change, votre part des coûts changera également.

Quand vous devez payer le partage des coûts

Vous n'êtes pas obligé de le fairePayerles dépenses de santé utilisées pour atteindre votre part des coûts. Tu dois justedevoirautant.

Vous ne pouvez utiliser une facture médicale particulière qu'une seule fois; vous ne pouvez pas continuer à utiliser la même dette médicale mois après mois pour répondre aux exigences de partage des coûts.

Lorsque la couverture Medicaid commence, Medicaid paie vos frais de soins de santé pour le reste du mois, et il paie également les dépenses utilisées pour couvrir votre part des coûts ce mois-là,s'ils ont été engagés à la date ou après la date de début de votre couverture Medicaid.

Si vous choisissez de payer ces dépenses vous-même, elles seront toujours prises en compte pour couvrir votre part des coûts, mais vous ne serez pas remboursé par Medicaid pour ce que vous avez payé.

Voici un exemple:

• Cindy a une part des coûts de 1 000 $ (en fonction de la taille de son ménage et de son revenu mensuel).
• Cindy a un rendez-vous chez le médecin le 1er mai qui se traduit par une facture de 200 $.
• Elle télécopie la facture à Florida Medicaid afin de savoir qu'elle a accumulé 200 $ pour sa quote-part de 1000 $ pour mai.
• Medicaid ne paie pas la facture car Cindy n'a pas encore payé sa part des coûts pour le mois.
• Cindy a des tests sanguins le 4 mai, reçoit une facture du laboratoire de 900 $ et télécopie cette facture à Medicaid.
• Entre sa visite chez le médecin et ses analyses de sang, elle a maintenant accumulé 1 100 $ de dépenses de santé pour le mois, ce qui est plus que sa part de coût de 1 000 $.

Étant donné que les dépenses mensuelles totales de Cindy ont dépassé sa part des coûts le 4 mai, sa couverture complète de Medicaid commence le 4 mai et se poursuit jusqu'à la fin du mois de mai.

Bien que Medicaid puisse prendre quelques jours pour traiter les dépenses de Cindy et accorder la couverture Medicaid, la couverture sera rétroactive au 4 mai. Medicaid paie désormais les frais médicaux de Cindy du 4 mai à la fin du mois.

Cela signifie qu'ils paieront la facture de 900 $ du laboratoire (en supposant que le laboratoire accepte les taux de remboursement inférieurs de Medicaid). Medicaid paiera également les frais de soins que Cindy recevra pendant le reste du mois.

Cependant, Medicaid ne paiera pas pour le rendez-vous chez le médecin que Cindy a eu le 1er mai, car sa couverture Medicaid n'a pris effet que le 4 mai.

À tout moment du mois, il est important de vous assurer que vos prestataires médicaux acceptent Medicaid. Cela est vrai après le début de votre couverture Medicaid et pendant que vous êtes dans la phase initiale pendant que vos frais médicaux s'accumulent vers le montant de votre part des coûts.

Comme vous pouvez le voir dans l'exemple ci-dessus, Cindy a encouru une grosse facture du laboratoire le 4 mai. Si le laboratoire n'avait pas accepté Medicaid, elle aurait été bloquée avec la facture du laboratoire, même si sa couverture Medicaid est entrée en vigueur ce jour-là. parce qu'elle a rencontré sa part des coûts.

Le montant de votre quote-part peut provenir de fournisseurs qui acceptent ou non Medicaid. Cependant, les frais le jour où votre part des coûts dépasse le montant requis pour l'éligibilité à Medicaid ne seront couverts par Medicaid que si les fournisseurs que vous utilisezCe jour làacceptez Medicaid.

Dépenses éligibles

Vous pouvez utiliser les frais de soins de santé qui seraient normalement couverts par Medicaid si vous aviez une couverture Medicaid. Vous pouvez utiliser des dépenses d'il y a jusqu'à 90 jours.

Le montant que vous avez payé pour les primes d'assurance maladie (sans compter les régimes d'indemnités fixes) peut être pris en compte dans votre part des coûts, tout comme les frais de transport (par ambulance, bus ou taxi) engagés pour vous rendre à un établissement médical.

Les frais médicaux ne doivent pas nécessairement être pour vous. Vous pouvez utiliser les frais médicaux pour toute personne dont le revenu a été inclus dans la détermination de votre admissibilité à Medicaid.

Dans l'exemple ci-dessus, si le revenu du mari de Cindy était inclus dans la détermination de l'éligibilité à Medicaid de Cindy, Cindy pourrait utiliser les dépenses de santé de son mari pour sa propre part des coûts.

Cependant, vous ne pouvez pas utiliser une dépense datant de plus de 90 jours et vous ne pouvez pas utiliser une dépense qui a été utilisée pour couvrir une quote-part des coûts pour un mois précédent. Florida Medicaid note également que vous ne pouvez pas compter les dépenses pour les médicaments ou les fournitures en vente libre.

L'éligibilité à Medicaid pour les personnes âgées, aveugles, handicapées, enceintes et enfants (c'est-à-dire, Medicaid traditionnel) est différente de l'éligibilité à Medicaid en vertu de l'expansion de Medicaid de l'Affordable Care Act (qui s'applique aux adultes non âgés et que la Floride n'a pas mis en œuvre. ).

Les critères d'éligibilité au revenu (en pourcentage du niveau de pauvreté par rapport à la taille du ménage) pour les populations traditionnelles de Medicaid varient considérablement d'un État à l'autre.

Maximiser les avantages

Vous devrez être organisé pour maximiser votre couverture Medicaid.

• Informez Medicaid de vos dépenses de santé, par courrier, fax ou en personne.
• Fixez les rendez-vous et les dépenses au début du mois afin de respecter votre part des coûts le plus tôt possible. Cela vous aidera à bénéficier de plus de jours de couverture complète des prestations Medicaid.
• Gardez un total courant des dépenses de santé jusqu'à ce que vous dépassiez votre part des coûts chaque mois.
• Sachez quelles dépenses de santé ont déjà été utilisées pour couvrir la part des coûts d'un mois précédent, quelles dépenses n'ont pas été utilisées et quelles dépenses datent de plus de 90 jours et ne peuvent pas être utilisées pour couvrir votre part actuelle. du coût.

Vous devrez payer toutes les dépenses de soins de santé qui datent de plus de 90 jours, qui n’ont pas été utilisées pour couvrir la part des frais mensuelle et qui n’ont pas été reçues pendant que vous étiez couvert par Medicaid.

Cela fonctionne-t-il bien?

La part des coûts de Medicaid fonctionne particulièrement bien pour les personnes ayant des dépenses de santé élevées qui reviennent chaque mois.

Par exemple, si vous prenez un médicament qui coûte 3 000 USD par mois et que votre part des coûts est de 1 900 USD, vous paierez votre part des coûts chaque mois lorsque vous renouvellerez votre ordonnance.

Chronométrez vos recharges jusqu'au premier jour de chaque mois et vous bénéficierez de tous les avantages Medicaid tous les mois.

Problèmes avec la part des coûts de Florida Medicaid

Le programme médicalement nécessiteux de la Floride a trois grands problèmes.

Difficile à comprendre

Premièrement, de nombreux bénéficiaires de la part des coûts de Florida Medicaid ne comprennent pas le programme.

Certaines personnes croient à tort qu'elles doivent payer leur part des coûts de leur poche tous les mois. Ils ont du mal à payer eux-mêmes leur part des coûts, payant ainsi plus que ce que l'on attendait d'eux.

Certaines personnes croient à tort qu’elles n’auront pas de couverture tant qu’elles n’auront pas payé la part des frais chaque mois, ce qu’elles ne peuvent pas se permettre de faire. Ils finissent par payer trop de leur poche et bénéficient de très peu de jours de couverture complète Medicaid.

Les fournisseurs ne l'acceptent pas

Il est difficile de trouver des prestataires de soins de santé qui accepteront les bénéficiaires du programme Medicaid Share-of-Cost. Même les prestataires qui acceptent Medicaid ordinaire n'accepteront parfois pas de voir un patient dans le programme médicalement nécessiteux tant que la part des frais de la personne n'aura pas été acquittée pour le mois et que sa couverture ne sera pas en vigueur.

Si un fournisseur vérifie votre éligibilité à Medicaid et constate que vous n'êtes pas inscrit parce que vous n'avez pas payé votre part des coûts pour le mois, il peut demander le paiement intégral au moment du service. Si vous payez, vous ne serez pas remboursé par Medicaid. Si vous ne payez pas, ils pourraient refuser de fournir le service.

Incitation à utiliser les services

Étant donné que l'admissibilité est réinitialisée tous les mois, le programme Florida Medicaid Share-of-Cost vous encourage à utiliser autant de services de soins de santé que possible. Plus vous accumulez de factures, plus vous avez de chances d'être couvert ce mois-là.

Cela signifie que vous n’avez aucune incitation à réduire les coûts des soins de santé.

Un mot de Verywell

Si vous êtes admissible à ce programme, assurez-vous de bien comprendre toutes les conditions afin de maximiser vos soins de santé tout en minimisant les dépenses que vous devez vous couvrir.